ÉLÉMENTS

Dlî

PATHOLOGIE

CHIRURGICALE

TOME III

PARIS. — IMPRIMERIE E. MARTINET, RUE MIGNON,

ÉLÉMENTS

DE

PATHOLOGI

CHIRURGICALE

pau

A. NÉLATON

MEMBRE DE L'INSTITUT,

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE PARIS, MEMBRE DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

Deuxième édition, très-augmentée TOME TROISIÈME

Pnlilié sons sa direction

Par Al. le docteur PÉAi

ANCIEN PROSECTEUR CHIRURGIEN DES HÔPITAUX DE PARIS

AVEC FIGURÉS INTERCALÉES DANS LE TEXTÉ

PARIS

LIBRAIRIE GERMER BAILLIÈRE

ni'É nu L1 ÉCOLE-* DÊ-MiDBCINEj 17.

1874

Tous drhils réservés.

TABLE DES MATIÈRES

DU TOME TROISIÈME.

CHAPITRE II (suite). — Affections «les articulations (suite) 1

Art. XXI. — Luxations. Considérations générales 1

Art. XXII. — Luxation de l'os maxillaire inférieur 41

Art. XXIII. — Luxation des vertèbres 60

§ 1. Luxation de l'atlas sur l'occipital 61

§ II. Luxation axoïdo-altoïdienne 63

§ 111. Luxation des cinq vertèbres cervicales inférieures 65

Art. XXIV. — Luxation des côtes 73

Art. XXV. — Luxations du sternum 76

Art. XXVI. — Luxations du bassin 80

Art. XXVII. — Luxations du coccyx 84

Art. XXVIII. — Luxations de la clavicule 85

§ I. Luxation de l'extrémité interne de la clavicule 86

^ II. Luxations de l'extrémité externe de la clavicule 95

§ III. Luxation simultanée des deux extrémités de la clavicule 101

Art. XXIX. — Luxations de l'bumérus 102

Art. XXX. — Luxations de l'articulation du coude 149

§ I. Luxations des deux os de l'avant-bras 153

A. Luxation en arrière 153

B. Luxations en avant 465

§ H. Luxation isolée de chacun des os de l'avant-bras 177

A. Luxation du cubitus en arrière 117

11. Luxation de l'extrémité supérieure du radius en arrière 180

C. Luxation de l'extrémité supérieure du radius en avant 182

D. Luxation de l'extrémité supérieure du radius en dehors 186

E. Luxation du cubitus en arrière et du radius en avant 187

F. Luxation du cubitus en arrière et du radius en dehors 1.89

Arl. XXXI. _ Luxations de l'extrémité inférieure du cubitus 189

tl TABLE DES MATIÈRES.

Art. XXXII. — Luxations du poignet 192

Art. XXXIII. — Luxations isolées des os du carpe 202

Luxations du grand os 202

Art. XXXIV. — Luxations de l'articulation médio-carpienne 204

Art. XXXV. — Luxations des os du métacarpe 204

Art. XXXVI. — Luxations carpo-métacarpiennes du pouce 205

Art. XXXVII. — Luxations cajrpo-métacarpiennes des autres doigts 207

Art. XXXVIII. — Luxations des articulations métacarpo-phalangiennes 209

§ I. Luxations de l'articulation raétacarpo-phalangienne du pouce 209

A. Luxations en arrière 210

B. Luxations en avant 219

§ II. Luxations des articulations métacarpo-phalangiennes des quatre der- niers doigts. 221

Art. XXXIX. — Luxations des articulations phalangiennes 223

Art. XL. — Luxations de l'articulation coxo-fémorale 229

Art. XXV. — Luxations du genou. . 261

§ I. Luxations de la rotule 261

§ IL Luxations du tibia 273

§ III. Luxation de la jambe par rotation. Luxation des fibro-cartilages inter- articulaires 284

Art. XXVI. — Luxations du péroné sur le tibia.. 285

Art. XXVII. — Luxations du pied 289

Art. XXVIII. — Luxations des os du tarse 299

§ I. Luxations de l'astragale 299

§ II. Luxation de la deuxième rangée des os du tarse sur la première (luxa- tion médio- tarsienne) 312

§ III. Luxatrou du grand cunéiforme 315

§ IV. Luxation du deuxième cunéiforme 315

§ V. Luxation des deuxième et troisième cunéiforme 316

§ VI. Luxation simultanée des trois cunéiformes. .. 316

§ VII. Luxation du cuboïde 317

Art. XXIX. — Luxations des os du métatarse 317

Art. XXX. — Luxations métatarso-phalangiennes 32 4

§ I. Luxations métatarso-phalangiennes du gros orteil 324

§ II. Luxations métatarso-phalangiennes des autres orteils 326

Art. XXXI. — Luxations phalangiennes des orteils 327

Art. XXXII. — Luxations des os sésamoïdes 337

Art. XXXIII. — Considérations générales sur les luxations congénitales. . . 328

Art. XXXIV, — Luxations congénitales du fémur 338

TABLE DES MATIÈRES. VII

Art. XXXV. — Luxations congénitales de l'humérus 359

Art. XXXVI. — Luxations congénitales de la mâchoire, de la clavicule, du

coude et des articulations du genou 366

Art. XXXVll. — Du pied bot 369

Art. XXXVJI1. — Luxation congénitale cunéo-métatarsienne 396

Art. XXXIX. — Déviation de la main (main bot) 397

Art. XL. — Luxations congénitales des articulations métacarpo-phalan- giennes , des articulations phalangiennes du pouce et de

celles des autres doigts 402

Art. XL1. — Déviation du rachis 403

FIN DE LA TABLE DU TOME TROISIÈME (PREMIÈRE PARTIE).

ÉLÉMENTS

DE

PATHOLOGIE CHIRURGICALE

CHAPITRE II (suite).

AFFECTIONS DES ARTICULATIONS (suite).

ARTICLE XXI.

LUXATIONS.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES.

On désigne sous le nom de luxation un changement permanent dans les rapports naturels des surfaces articulaires des os unis par diar- throse ; le mot diastasis ou diduction est plus ordinairement réservé aux déplacements qui ont lieu dans les synarthroses ou articulations à surfaces continues, telles que l'articulation péronéo-tibiale inférieure, la symphyse pubienne, les articulations des corps des vertèbres, etc. Mais c'est là une distinction tombée en désuétude.

Il eût été difficile de décrire les luxations avec clarté sans rapporter pour chaque articulation le déplacement à l'un des os qui la compo- sent: aussi cette marche a-t-elle été suivie par tous les auteurs. Quel- ques-uns ont même cherché à formuler certaines lois tendant à régu- lariser la nomenclature des affections qui nous occupent; mais ces lois déduites de la forme des extrémités articulaires, du degré de mobilité relative des deux os, du mécanisme suivant lequel la luxation a été produite, etc., sont d'une application assez difficile : le seul principe assez simple pour être conservé avec avantage est celui qui consiste à considérer comme déplacé, pour les os des membres celui des deux os qui est le plus éloigné du tronc, pour les os du tronc celui qui est le plus éloigné du crâne, et à exprimer toujours suivant lamême règle le sens du déplacement. Ainsi, lorsque le tibia vient se placer derrière les condyles du fémur, on désigne ce déplacement sous le nom de [luxation du tibia, et non sous celui de luxation de l'extrémité inférieure du fémur; de même pour le coude, on ne décrit pas de luxation de l'extrémité inférieure de l'humérus, c'est toujours l'avant-bras qui est censé déplacé ; mais, d'une part, ce principe n'est point applicable à toutes les luxations des

NÉLATON. — <>ATH. Cllllt. m, J

2 Al'TECTIONS DES ARTICULATIONS.

os du tronc, et, d'autre part, il souffre quelques exceptions obligées pour ce qui concerne les os des membres : enfin, certains os, tels que l'astragale et quelques os courts, l'os iliaque, le maxillaire inférieur, le péroné, le cubitus et même l'humérus, se luxent par les deux extrémi- tés à la Ibis. Pour éviter toute confusion, nous aurons le soin de nous expliquer à l'occasion de chaque luxation en particulier.

Êtiologie. — Des causes bien différentes peuvent faire perdre aux os leurs rapports normaux : en première ligne, nous citerons les vio- lences extérieures agissant sur les articulations saines ; viennent ensuite diverses affections des parties articulaires dont quelques-unes ont été précédemment décrites sous le nom de tumeurs blanches (t. II.) ; enfin, le déplacement des os peut se montrer h la naissance et constituer un vice de conformation. Les luxations se partagent donc naturelle- ment en trois groupes bien déterminés. Ce sont : 1° les luxations trau- matiques ou accidentelles; 2° les luxations spontanées ou pathologiques, qui seraient mieux désignées sous le nom de luxations graduelles; 3° les luxations congénitales.

Produites par des causes si diverses, ces lésions présentent entre elles des différences qui ne sont pas moins tranchées; aussi n'aurons-nous en vue dans ces généralités que les luxations traumatiques ; nous évi- terons ainsi de tomber dans des formules trop vagues et par cela même sans utilité pour la pratique.

Les violences extérieures, n'agissent pas toujours de la même ma- nière pour les produire; tantôt le corps vulnérant presse directement sur une extrémité articulaire et la chasse assez loin pour qu'elle ne puisse plus reprendre sa place. C'est ainsi que les choses se passent lorsqu'une luxation de l'humérus est produite par une chute sur le moignon de l'épaule. Ce mode de production des déplacements articulaires, assez rare pour les os qui représentent de longs leviers, est au contraire assez fréquent pour quelques os courts, la rotule par exemple. D'autres fois, la force qui tend à produire la luxation est appliquée à l'extrémité opposée à celle qui se luxe, ou même sur une partie plus éloignée ; cette force tend alors à imprimer à une articula- tion un mouvement qu'elle ne possède pas normalement, ou bien elle tend à exagérer un mouvement normal ; les ligaments, les muscles, ré- sistent d'abord, mais ils cèdent bientôt : le mouvement s'accomplit, mais les surfaces articulaires s'abandonnent. C'est ce que nous voyons lorsqu'une luxation de l'humérus est produite par une chute sur le coude, lorsque l'extrémité interne de la clavicule se déplace à l'occa- sion d'une chute sur le moignon de l'épaule.

Le déplacement de quelques os courts s'opère par un mécanisme dif- férent de celui que nous venons d'exposer. Pressés fortement entre plu- sieurs os, ils tendent à se soustraire à la pression qu'ils supportent; et

LUXATIONS. 3

s'ils sont moins bien soutenus dans un point, c'est par là qu'ils s'é- chappent.

D'après ce qui précède, nous voyons que Ton peut admettre, pour les luxations comme pour les fractures, deux modes de production : les unes résultant d'unecause directe, les autres d'une cause indirecte; les premières souvent compliquées de contusion, d'écrasement des parties molles qui recouvrent les os, ou des os eux-mêmes ; les secondes ordi- nairement exemptes de ces complications.

Nous verrons en outre, en parlant des diverses luxations, que le mé- canisme suivant lequel agit la force vulnérante peut différer suivant que les os sont poussés en sens inverse l'un de l'autre, ou bien de façon à former un angle, ou enfin de telle sorte que l'un d'eux subisse un mouvement de bascule ou de rotation.

Parmi les violences extérieures, celles qui produisent le plus souvent les luxations sont les chutes dans lesquelles un des os qui forment l'ar- ticulation vient à prendre un point d'appui sur le sol, tandis que l'au- tre est poussé en sens inverse par les mouvements du corps. C'est sans doute pour cela que les luxations sont rares chez les enfants, car leur corps ne représente pas une masse d'un poids assez considérable, et, de plus, il n'est point mû par des puissances musculaires aussi énergi- ques que chez l'adulte. Citons encore comme causes des luxations les chutes de corps pesants sur les membres, les tractions, les mouve- ments violents ou désordonnés communiqués par une impulsion exté- rieure ou exécutés par la contraction exagérée des muscles'.

Toutes ces causes sont aidées dans leur action par quelques circon- stances locales que l'on indique généralement comme étant des causes prédisposantes : ainsi, la longueur des leviers que représentent les os le peu d'étendue de certains mouvements, les exposent manifestement aux luxations par cause indirecte. On comprend facilement que le peu de profondeur des cavités articulaires, la laxité des ligaments physio logique ou dépendant d'une maladie antérieure, facilitent les 'déplace ments : ainsi on a remarqué que les luxations se produisent aisément sur les articulations dont les ligaments ont été relâchés par une hydar throse, ou par une paralysie chez les sujets dont les muscles ne côn courent plus à maintenir les os en contact. Une luxation antérieure en rompant les ligaments dont la cicatrisation peut être incomplète' rend également la luxation plus facile. Cela est si vrai, que queCes' malade . se luxent certains os à l'occasion des moindres efforts muscu- sî r-lomenr eXPhqUe P°UrqUOi ,CS lUXati0nS Par ^idive ont lieu

enfenh1 ntgfSéraITen> V * SÔDt chez les

h z les v ëd. H "a nS ra 1 ^ adUlt6' 6t fïU'e"es détonent rares chez les vieillards. Asti. Cooper explique ce tait en disant qu'à un âgé

A- AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

avancé les extrémités osseuses, étant plus friables, se rompent plus fa- cilement qu'elles ne se déplacent : cette explication est sans doute fort rationnelle, mais, avant d'expliquer le fait, il fallait le constater d'une manière rigoureuse, c'est ce qu'a fait Malgaigne ('). Or, au lieu de trouver dans ses recherches statistiques la confirmation de cette opinion, il est arrivé à un résultat, tout opposé. Eu effet, sur un nombre de 5'2(.) luxations que lui a fournies le relevé de seize années des registres de l'Hôtel-Dieu, il a trouvé que la période de quarante-cinq à soixante-cinq ans donne une proportion de luxations presque double (relativement à la population de cet âge) de celle de la période de vingt-cinq à qua- rante-cinq ans; et jusqu'à la vieillesse la plus avancée, cette proportion est encore supérieure à celle que fournit l'âge adulte. Si donc nous voyons plus de luxations chez lesadultesque chez les vieillards, cela lient uniquement à ce que ceux-ci sont bien moins nombreux que les adul- tes dans une population donnée.

D'ailleurs si l'explication de A. Cooper est exacte en ce qui concerne les os, il y a d'autre part des détériorations tout aussi réelles des autre- tissus et en particulier des ligaments articulaires : de sorte qu'il est plus facile de produire expérimentalement chez le vieillard des luxations que des fractures. •

Comme les fractures, les luxations sont beaucoup plus communes chez l'homme, et, d'après les registres de l'Hôtel-Dieu, le rapport de celte fréquence, calculé par Malgaigne, est comme 1 esta 3. C'est donc à tort que J. L. Petit croyait les luxations plus faciles chez les femmes à cause de la faiblesse de leurs muscles.

Au point de vue de la fréquence des luxations, il est à remarquer qu'elle est loin d'être la même pour toutes les articulations. C'est ainsi que les luxations de l'humérus sont plus communes à elles seules que toutes les autres ensemble; de même, le nombre des luxations qu'on rencontre au membre supérieur est sept fois plus considérable qu'au membre inférieur.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les luxations peuvent porter sur une seule articulation ou sur plusieurs à la fois. Dans le premier cas, on dit qu'elles sont uniques, dans le second multiples. Le môme os peut se déplacer en différents sens, ce qui constitue autant d'espèces de luxations. Celles-ci sont tantôt dénommées d'après le sens dans lequel s'est porlô l'os que l'on suppose déplacé, relativement aux divers plans du corps : ainsi, on admet des luxations en avant, en ar- rière, en haut, en bas, etc. D'autres fois, on les désigne par une épi- thète qui indique avec plus de précision les nouveaux rapports que l'os

contractés : tels sont, par exemple, les mots de luxations sous-co-

t\) Etudes slalisliquos sur les luxations (Annales de chirurgie, octobre, 1841).

LUXATIONS. 5

racoïdionne, sous-épineuse, iliaque, sous-pubienne, oie. Cette manière de désigner les déplacements articulaires,indiquée par Roux, employée par Gerdy, qui en a fait ressortir tous les avantages, est bien préfé- rable à la première, utilisée surtout par les anciens. 11 est permis de croire que, si elle est régulièrement appliquée, elle nous donnera le moyen de mettre un terme aux controverses sans fin qu'a fait naître la détermination des diverses luxations que présentent certains os.

Les surfaces articulaires peuvent s'abandonner d'une manière com- plète ou se correspondre encore par une partie de leur étendue; de là la distinction des luxations en luxations complètes, qui peuvent présen- ter plusieurs degrés, et en luxations incomplètes. Dans celles-ci, dit Boyer, les rapports des surfaces articulaires subsistent encore; mais ils n'ont plus lieu dans leur ordre naturel. Quelques auteurs, se fondant sur ce que, dans ce cas, les rapports normaux sont complètement per- dus, en ce sens qu'aucun des points d'une des surfaces articulaires ne correspond plus au point de l'autre surface avec lequel il est en contact dans l'état normal, rejettent l'expression de luxation incomplète. Nous la conserverons cependant, parce qu'il est nécessaire de représenter par un mot l'espèce de déplacement dont nous parlons, et qu'il serait diffi- cile de la remplacer par un mot qui ne fût pas également attaquable.

Les articulations arthrodiales présentent souvent des luxations in- complètes, lien est de môme pour les ginglymes ; cependant, pour ces articulations, quelques auteurs croient qu'elles ne peuvent se produire que dans un sens perpendiculaire au mouvement de flexion ou d'ex- tension, et non dans le sens de ces mouvements. Bien que les dépla- cements partiels soient plus rares dans ce sens, on ne peut cependant se refuser à en reconnaître l'existence, ainsi que nous le verrons en dé- crivant les luxations en particulier. Mais c'est surtout à l'occasion des articulations orbiculaires que la question des luxations incomplètes a été souvent débattue. A l'exemple d'Hippocrate, Boyer ne les croit pas possibles ; voici comment il s'exprime : « Dans toutes les articulations orbiculaires, la cavité qui en fait partie se termine par un bord aigu in- capable de soutenir un instant la surface sphéiïque qu'elle loge dans l'état naturel; en sorte que si l'effort qui tend h pousser l'un des os hors de l'articulation ne va pas jusqu'à lui faire franchir ce rebord, la luxa- tion n'a pas lieu, et la tôte retombe dans le fond de laca;ilé Si. au contraire, l'effort est suffisant pour amener le plus grand diamètre de ta surface spbérique au delà du bord de la cavité qui la loge, la luxation s'accomplit, et tout rapport cesse entre les surfaces articulaires. »

Ces arguments, reproduits à toutes les époques contre l'existence des luxations incomplètes, sont sans doute très-spécieux; mais que peuvent d^ raisonnements dans une question de faits que l'observation seule peut résoudre?

0 AFKhXTIONS DES ARTICULATIONS.

L'existence de ces luxations se trouve établie par l'analomie pathologique et par l'observation clinique. Les laits d'anatomie pa- thologique, sont de deux ordres : les uns, relatifs aux luxations anciennes et non réduites, nous montrent une téte articulaire, celle de l'humérus ou du fémur, par exemple, placée sur le rebord de la cavité de réception et creusée dans son milieu par une rainure plus ou moins profonde, dans laquelle se trouve logé ce rebord un peu déprimé et arrondi par la pression qu'il a supportée. Dans cette position, une des moitiés de la tête numérale se trouve en contact avec la cavité glénoïde de l'omoplate, tandis que l'autre moitié correspond au col de cet os. Nous savons bien que ces faits ont été di- versement interprétés : ainsi; on a admis, contre toute probabilité, que ces luxations incomplètes avaient été produites graduellement par une affection chronique de l'articulation, qui se serait terminée par lagué- rison, en laissant cependant les os dans un état de déplacement incom- plet. On a soutenu, sans plus de preuves, que le rebord de la cavité avait été fracturé, ce qui avait permis un déplacement partiel. Enfin, on a supposé que le déplacement ayant été complet à l'époque où la luxation a été produite, la tôte osseuse avait été peu à peu ramenée vers la cavité articulaire par la rétraction des tissus qui l'entourent, ou, comme on le dit, par un déplacement consécutif. Mais il est facile de comprendre que ce sont là autant de suppositions que rien ne justifie. En admettant même que cette tète osseuse se soit peu à peu rappro- chée de la cavité de réception, on se demanderait encore comment il se fait que l'extrémité articulaire se soit arrêtée précisément au moment où elle était sur le point de reprendre sa position normale. Ce ne se- rait donc que reculer la difficulté et non la résoudre. Mais si les pièces pathologiques relatives aux luxations anciennes peuvent encore laisser des doutes dans quelques esprits, il n'en est pas de même des luxations récentes. 11 est vrai que les occasions de disséquer ces luxations sont rares. J'ai cependant pu en observer une sur un blessé qui avait en même temps une luxation de la cuisse gauche et une fracture commi- nutive de l'humérus droit, pour laquelle il dut subir une désarticula- tion du bras. Ce malade ayant succombé dans la nuit qui suivit sa bles- sure, je disséquai l'articulation coxo-fémorale avec le plus grand soin, et je trouvai la tête du fémur placée sur le bord antérieur de la cavité cotyloïde, qui la divisait en deux parties inégales. Cette extrémité ar- rondie était maintenue dans cette position par la résistance d'une por- tion de la capsule et la tension du muscle moyen fessier. L'existence des luxations incomplètes des articulations orbiculaires est donc à nos yeux un fait démontré par l'inspection anatomique. Nous verrons plu.- lard, en traitant des luxations en particulier, que l'élude des symptômes ella thérapeutique de ces affections nous fournissent aussi des preuves

LUXATIONS.

concluantes en faveur de cette doctrine. Nous aurons à nous prononcer, à l'occasion des luxations en particulier, sur la fréquence relative des déplacements partiels et des luxations complètes.

On comprend facilement que les extrémités des os ne peuvent subir un déplacement un peu étendu sans que les parties molles qui les en- tourent et qui les unissent ressentent les effets de la violence qui a pro- duit la luxation. Lorsque la lésion qui coexiste avec le déplacement des os offre peu d'importance, on dit que la luxation est simple, dans le cas contraire, on dit qu'elle est compliquée. Nous nous occuperons plus lard, avec tout le soin que comporte leur étude, des luxations compli- quées. Voyons d'abord ce qui a trait aux luxations simples.

Lorsqu'on dissèque une luxation simple sur un sujet qui a succombé peu de temps après l'accident, on trouve ordinairement la capsule décbirée, de manière à permettre le passage facile de l'extrémité os- seuse à travers les perforations qu'elle présente. Desault pensait qu'elle offre souvent une ouverture en forme de boutonnière, qui, après avoir laissé passer l'extrémité renflée de l'os, se resserre au-des- sous d'elle et oppose une grande difficulté à la réduction. Il est permis de croire que cette disposition existe en effet quelquefois, mais cela est extrêmement rare, Asti. Gooper et la plupart des chirurgiens ont pu voir que la capsule est le plus souvent largement déchirée.

Dans ces mêmes autopsies de luxations simples et récentes, tantôt on trouve tous les ligaments détruits à la fois et l'on a les luxations dites vagues, dans lesquelles les rapports sont si bien perdus qu'il est difficile d'assigner au déplacement ses véritables limites; tantôt, au contraire, les ligaments ont résisté, mais leur point d'insertion sur les os a cédé, de sorte qu'à l'extrémité d'un ligament devenu flottant, on trouve un fragment osseux.

Les tendons des muscles peuvent aussi se rompre ou se décoller de leurs attaches, avec ou sans arrachement d'une portion d'os. D'autres fois ils se luxent hors de leur gaîne ; et la direction normale du muscle étant perdue, ses fonctions se transforment : c'est ainsi qu'il arrive qu'un muscle extenseur devient fléchisseur et réciproquement.

Les muscles peuvent enfin se trouver plus ou moins broyés etconlus par les têtes osseuses déplacées , ou même, par leur distension exces- sive, apporter les plus grands obstacles à la réduction.

Toutes ces parties sont d'ailleurs baignées par du sang infiltré dans le tissu cellulaire ou.épanché, soit dans la cavité articulaire, soit entre les muscles. Ces foyers sanguins sont souvent très-considérables , mais ils îrancnissent rarement les grandes aponévroses, ce qui explique la mar- cne lente des ecchymoses ou môme l'absence de leur apparition. Pour terminer cette énumération, ajoutons que toutes les parties qui sont si- tuées dans le voisinage de l'articulation, artères, veines, nerfs, la peau

s AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

elle-même, peuvent être plus ou moins distendues, froissées, déchi- rées.

Le travail pathologique qui succède à ces désordres locaux est diffé- rent, suivant que l'os a été restitué dans ses rapports normaux ou qu'il reste déplacé. Dans le premier cas, malgré L'étendue de ces lésions, les phénomènes consécutifs sont généralement assez simples; le sang infil- tré ou épanché dans les tissus se résorbe assez rapidement; les liga- ments, les capsules articulaires, les muscles, se cicatrisent, et, au bout d'un temps assez court, ils conservent à peine la trace de la lésion qu'ils ont subie ; fait bien remarquable et bien propre à faire voir toute la différence qui existe entre les plaies soustraites au contact de l'air et celles qui sont soumises à l'action de cet agent.

Lorsque la luxation n'a point été réduite, la résorption du sang épan- ché et infiltré s'opère comme dans le cas précédent : les ligaments, la capsule fibreuse, se cicatrisent également dans l'état de déplace- ment où les a mis la luxation, et cela assez rapidement, puisque, sur une pièce présen tée à la Société an atomique, trois semaines avaient suffi pour qu'une déchirure de la capsule glénoïde consécutive à une luxa- tion fût complètement réunie par une cicatrice solide. En môme temps, ligaments et capsules contractent adhérence avec les parties voisines, muscles, tendons, surfaces osseuses, entre lesquelles ils forment des brides inextensibles. Remarquons de plus que, par le fait du déplace- ment articulaire, tandis que certains faisceaux fibreux sont mis dans un état de tension, d'autres faisceaux sont au contraire dans un relâ- chement d'autant plus marqué que leurs points d'insertion sont plus rapprochés. Or, on sait que dans ces conditions le tissu fibreux revient peu à peu sur lui-même, et subit une rétraction plus ou moins pronon- cée suivant le degré d'ancienneté de la luxation, et le degré de fixité au membre luxé : il est inutile d'insister pour faire comprendre com- bien cette cause doit apporter d'obstacle à la réduction des déplace- ments articulaires.

La disposition des muscles qui entourent les extrémités osseuses n'est pas moins importante à signaler : ceux dont les insertions se trouvent éloignées par le fait du déplacement sont distendus, et représentent des espèces de cordes inextensibles; ceux dont les insertions ont été rapprochées se rétractent. Les uns et les autres concourent donc a fixer les os déplacés dans leurs rapports anormaux. Mais peu à peu, à cause de l'inaction à laquelle ils sont condamnés, tous ces muscles subissent la dégénérescence graisseuse, s'atrophient, et certains d'entre eux dis- paraissent même entièrement. Ce défaut de nutrition qui s'étend d'ail- leurs à la totalité du membre est surtout sensible pour les sujets chez lesquels la luxation s'est produite pendant l'enfance. Le membre atteinl ne suit pas les progrès de la croissance et devient tellement difforme

LUXATIONS. Q

que l'observation de ce phénomène a inspiré à Hippocrale la réflexion suivante: « Pour le dire sommairement, toutes les parties du corps, qui sont laites pour qu'on s'en serve, employées convenablement, exercées au travail auquel chacune a été habituée, sont saines, développées et tardives à vieillir; inexercées et tenues dans le repos, elles sont mala- dives, mal développées et vieillies avant le temps. » (Hippoeratej trad. de Littré, t. IV, p. 243.)

Mais les changements les plus remarquables sont ceux qui s'opèrent dans l'articulation ancienne et autour de l'extrémité osseuse déplacée.

FlC 1. — Luxation ancienne du fémur sur le trou sous-pubien. On voit en divers points des languettes osseuses soudant le fémur avec l'os coxal.

Si la luxation est complète, la cavité synoviale dans laquelle il s'esl l'ail un epanchement sanguin se rétrécit graduellement et tend à s'oblité- rer, disposition qui doit opposer, ainsi qu'on le comprend aisément, ues obstacles insurmontables à la réduction. Les surfaces osseuses se aeiorment, les cav.tés articulaires se rétrécissent, perdent de leur pro-

10 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

fondeur etflnissent môme par se. combler entièrement ou se remplissent de Lissu adipeux. Le cartilage cpii les revêt devient fibreux par places et disparaît à la longue, d'une manière plus ou moins complète, excepté (suivant Asti. Cooper) dans le cas où l'extrémité articulaire corres- pond à un muscle. En mémo temps une nouvelle articulation tend à se former entre l'os déplacé et la surlace osseuse avec laquelle

11 est venu se mettre en contact. Le tissu cellulaire, les muscles, forment autour de la tête osseuse une capsule imparfaite, sans doute, mais qui l'isole complètement des parties voisines. Une membrane séreuse de

Fie 2. — Luxation ancienne du fémur suri "ilium, probablement congénitale. Nouvelle cavité articulaire, très-complète, bordée par des stalactites osseuses.

nouvelle formation s'organise, tapisse cette nouvelle cavité articulaire qui peut ou non communiquer avec l'ancienne par un chemin plus ou moins largement ouvert; quelquefois on trouve sur ce chemin un lam- beau de capsule fibreuse interposé aux surfaces luxées, ou des brides

LUXATIONS.

14

résistantes qui cloisonnent l'ancienne cavité arliculail'e. Plus rarement cette dernière envoie des jetées osseuses qui vont rejoindre à distance l'épiphyse déplacée dont elles gênent les mouvements à lu manière d'une ankylose, comme on le voit sur la ligure 1.

Les os concourent aussi à la formation de l'articulation nouvelle. Leur forme se modifie. Dans certains points, ils se creusent de dépres- sions destinées à loger les saillies osseuses et à ce niveau le périoste épaissi tient lieu de cartilage diarthrodial. Dans d'autres, ils s'hyper- trophient ou produisent au point de contact des stalactites osseuses. Ces changements sur lesquels Gerdy, MM, J. Gruveilhier et Houel ont

Fig 3. — Os iliaque droit. Luxation du fémur en haut et en arrière. Il n'y a pas librTux6116 CaVUé USSeuse" Le nôocotyle est simplement enlouré d'un fort bourrelet

appelé l'attention, sont destinés à favoriser les rapports de la nouvelle cavité articulaire qui a reçu le nom de néocoti/le, et à lui donner plus de profondeur. Suivant M. Houel, le néocotyle offre un bourrelet

12 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

osseux toutes 1ns l'ois que l'ancienne capsule a été complètement dé- chirée, comme on le voit sur la figure 2, tandis que ce bourrelet luit complètement défaut et que la dépression osseuse esl à peine marquée toutes les fois que l'ancienne capsule est eu grande partie conservée nu qu'il y a un fragment de capsule interposé aux surfaces articulaires luxées, comme on le voit sur la figure 3. Plusieurs pièces déposées au Musée Dupuytren offrent de beaux

exemples de ces modifications. C'est ainsi que clans leurs luxations iliaques (nos 7Zi6 et 747), on voit que la moitié postérieure du bassin, sur laquelle la tête fémorale est venue s'appuyer, a doublé d'épaisseur, tandis que la moi- tié antérieure ou pubienne est atro- phiée et réduite à la minceur d'une feuille de papier (fig. 2 et 3).

On voit également sur la pièce n° 735 une luxation latérale externe et incom- plète du coude dans laquelle la trochléc et l'épitrochlée sont à peine saillantes, tandis que le condyle et Fépicondyle, qui ontde nouvelles fonclionsàremplir. ont subi une hypertrophie considéra- ble. Les mêmes désordres existent sur le cubitus, c'est-à-dire que sa portion externe est hypertrophiée, tandis que l'interne envoie vers la trochlée une petite apophyse qui est complètement insuffisante pour en empêcher l'atro- phie (fig. k). Des changements analo- Fh;. 4. — Luxation latérale in- gués sont très-apparents sur un jeune complète des deux os de l'avant- homme, âgé de douze ans et affecté

bras en dehors. — Atrophie du . • tu i

condyle interne de l'humérus. dePuls tr0ls annees fl une luxation ,n-

Hypertrophie du condyle externe complète du cubitus en arrière et du qui went soutenir les os de l'avant- radius en avant^ auquel M. Péan donne

actuellement des soins avec M. le doc- teur Pieuzal. Chez ce malade, on observe facilement, en raison de la position superficielle des os et de l'atrophie de quelques-uns des muscles de la région, que les points au niveau desquels les surfaces articulaires sont en rapport et jouent lime sur l'autre sont hypertro- phiés, tandis que les autres sont considérablement atrophiés.

Ces modifications entraînent à leur suite des déformations et des changements de direction qui, avec le terrips, deviennent permanents.

LUXATIONS. 1 3

C'est donc à tort que Desault les rattachait exclusivement aux contrac- tions musculaires.

En résumé, la rétraction des muscles, le contact, l'espèce d'em- boîtement des extrémités articulaires, telles sont les causes qui con- courent à retenir les os dans leur position anormale.

Mais ce ne sont pas les seuls désordres qu'on trouve dans les luxa- tions anciennes. Les os plus éloignés se déforment. Chez les sujets jeunes il y a arrêt de développement, et chez les adultes et les vieillards, ces os souffrent dans leur nutrition : ils se creusent, s'amincissent, s'infil- trent de graisse et deviennent plus fragiles.

Cette atrophie porte non-seulement sur les os placés au-dessous de l'articulation luxée, mais encore , ainsi que je l'ai observé, elle atteint quelquefois ceux qui sont au-dessus de l'articulation blessée.

M. Labastida (thèse de Paris, 1866) a fait observer avec raison que l'atrophie des muscles, consécutive il une luxation ancienne se mani- feste surtout au-dessus de cette dernière, ce qui s'explique facilement puisque les articulations sont mises en mouvement par des muscles appartenant d'ordinaire à une région plus rapprochée du tronc. Ainsi dans les luxations du coude, c'est surtout le bras qui est diminué do volume, et, dans la luxation de l'humérus, ce sont les masses muscu- laires de l'épaule qui s'affaissent. Les mêmes phénomènes ont été ob- servés pour les luxations du membre inférieur.

Symptomatologie. — Il peut se faire que les surfaces articulaires un instant désunies et maintenues à distance par le fait du traumatisme, se réunissent et se rejoignent aussitôt que celui-ci cesse d'agir. A l'exa- men, tout est en place et le chirurgien n'observe d'anormal qu'une exagération de la mobilité. Mais le plus habituellement, la première chose qui frappe l'attention du chirurgien lorsqu'il examine un mem- bre luxé, c'est la déformation qui s'est opérée dans la partie où siège la luxation. Cette déformation est plus ou moins prononcée suivant que les articulations sont plus ou moins superficielles; elle peut môme passer inaperçue dans les articulations profondes, et varie, en gé- néral, assez peu pour chaque déplacement, de sorte qu'elle constitue un symptôme d'une grande importance pour le diagnostic. Il est facile de comprendre que les extrémités osseuses venant à s'abandonner, les diverses saillies qu'elles déterminent au niveau des articulations subi- ront des déplacements analogues et que lesrapports de ces saillies entre elles seront changés. Là où une apophyse soulevait les téguments ou les muscles, on trouvera une dépression, et réciproquement : telle ré- gion où l'on remarquait une surface courbe et arrondie présentera un plan plus ou moins déprimé. Un tendon entraîné par l'os auquel il s insèrepourra former une corde sous-cutanée et soulever les téguments,

• AFFECTIONS ])KS ARTICULATIONS.

tandis qu'auparavant il restait appliqué sur tes os et ne devenait appa- rent que dans certains mouvements.

Après avoir reconnu cette déformation do la région où l'on suppose une luxation, il est bon d'être prévenu que cette forme anormale peut dépendre de causes très-différentes : ainsi, elle peut être le résultat d'une ancienne affection articulaire, d'une fracture située dans le voi- sinage d'une articulation, d'un vice de conformation congénital; circon- stances qui nous seront révélées par les commémoratifs, et quelquefois par la comparaison des deux membres, ces vices de conformation exis- tant souvent des deux côtés. Elle peut encore être produite par une tumeur développée sur un des os voisins de l'articulation ou dans les parties molles; dispositions dont il suffit de connaître la possibilité pour éviter toute méprise.

Suivant que l'os déplacé sera rapproché ou éloigné de la racine du membre, la longueur de celui-ci pourra varier : ainsi, tantôt il y aura un raccourcissement, tantôt un allongement. Pour apprécier ces différences de longueur des membres, on emploie ordinairement la mensuration à l'aide d'un lien étendu entre deux points fixes. C'est également à elle que l'on a recours pour étudier les changements de rapport qui ont pu se produire entre les diverses saillies osseuses qui entourentune articulation. Ce moyen peut certainement être utile ; mais son application n'est point aussi facile que l'on pourrait le supposer. En effet, pour cetteappréciation de la longueur des membres, on est obligé de comparer le côté blessé avec le côté sain, et l'on conçoit que, pour tirer de cette comparaison une conclusion rigoureuse, il faut : 1° que les deux membres soient exactement dans la même position ; 2° que les deux extrémités du lien soient appliquées précisément sur les points semblables des deux mem- bres; 3° que ce lien suive le même chemin pour mesurer l'espace com- pris entre les deux points fixes. Or, ce sont là autant de données qui nous manquent le plus souvent, car on ne peut pas toujours donner au membre sain une direction exactement semblable à celle du membre qui est luxé. Une apophyse qui sert de point fixe pour la mensuration de- vient plus ou moins sailhnte par le fait même de la luxation, tandis que celle du côté opposé est plus ou moins masquée, et l'on peut croire prendre les mesures entre les mêmes points de chaque os, tandis qu'en réalité on mesure entre des points différents. La luxation change ordi- nairement la forme du membre ; et le lien appliqué sur l'un d'eux décrit une courbe, tandis que, sur celui du côté opposé, il suit une ligne droite. Dans le premier cas, le membre doit paraître plus long, et plus court dans le second. La mensuration, pour fournir un signe «le quelque valeur, exige donc beaucoup de soin et de patience. Il faut mesurer à plusieurs reprises pour corriger les erreurs qui pourraient se glisser dans une première épreuve, et en général ne tenir compte de la différence

LUXATIONS.

nue quand elle porte sur une étendue qui dépasse au moins un centi- mètre; car, malgré toute l'attention désirable, il est impossible d'affir- mer que le glissement de la peau et les diverses circonstances que nous venons d'énumérer ne produiront pas entre les parties une légère diffé- rence de longueur.

Les différentes attitudes des membres présentent ordinairement quel- que chose de particulier, car les os déplacés tendent à leur faire prendre certaines positions déterminées plus ou moins fixes ; ce dont on se rend compte en considérant la forme des extrémités articulaires, la tension des ligaments et des capsules fibreuses incomplètement rompus, la tension et la rétraction des muscles.

Les troubles 'fonctionnels ne sont pas moins importants à noter : la plupart des mouvements normaux deviennent difficiles, perdent de leur étendue ; d'autres qui, dans l'état physiologique, n'existent pas, sont alors possibles. Cette mobilité ou cette fixité anormales sont subordon- nées à la douleur, à l'engrènement des os, à la déchirure ou au gonfle- ment inflammatoire des parties molles. Règle générale, les luxations incomplètes permettent moins de mouvements que les luxations com- plètes. Cependant une fixité absolue peut coïncider avec une déchirure complète des ligaments s'il y a engrènement des os luxés et fracturés, ou s'il y a enclavement de l'extrémité luxée clans une boutonnière des muscles. A. Cooper a signalé le spasme musculaire comme cause de fixité du membre. Ce phénomène nous a paru aussi rare dans les luxa- tions que clans les fractures.

La douleur est constante et en général assez vive au moment de l'ac- cident pour arracher un cri; elle s'exaspère plus tard par le poids du membre, par les mouvements communiqués et par les pressions ex- térieures; mais elle ne tarde pas à se calmer si le membre est maintenu clans l'immobilité, et cesse d'une manière à peu près complète aussitôt que la réduction est opérée. Ce fait est assez remarquable, surtout si on l'oppose à ce qui se passe dans l'entorse, qui est ordinairement accompagnée de douleurs extrêmement vives, bien que, dans ce cas, les parties articulaires présentent des désordres beaucoup moins étendus.

Des ecchymoses se montrent le plus souvent dans le voisinage des ar- ticulations qui ont éprouvé une luxation : nous verrons que leur siège peut quelquefois être utilisé comme moyen de diagnostic. Elles an- noncent ordinairement que les muscles et les ligaments ont été rompus. Mais elles sont rares dans les luxations simples; on les retrouve, avec des signes plus ou moins sensibles de contusions dans les luxations où il y a eu choc direct.

Le gonflement est quelquefois léger. Primitif, il est habituellement dû à l'épanchement sanguin ; lorsqu'il est secondaire, il est plus ordinai- rement dû à l'inflammation consécutive.

lt) AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

Enfin Asllcy Cooper cite la crépitation parmi les symptômes des luxa- tions. Ce phénomène se présente, en effet, dans certaines luxations : il résulte du frottement de l'extrémité osseuse déplacée contre une sur- face rugueuse. Celte crépitation diffère de celle que l'on observe dans les fractures, en ce qu'elle est moins sèche, plus sourde; elle est ordi- nairement perçue par la main pendant que l'on imprime des mouve- ments au membre luxé.

Quelques malades perçoivent un craquement au moment de l'acci- dent : il est dû, soit àla rupture des ligaments, soit à l'échappement des surfaces cartilagineuses, mais le plus souvent il passe inaperçu à cause des bruits extérieurs, de l'émotion, de la douleur et des cris du blessé.

Marche. — Terminaisons. — Si la luxation n'est pas réduite, du se- cond au troisième jour on voit survenir une tuméfaction inflammatoire plus considérable. Mais quelle que soit l'importance de l'épanchement sanguin, cette inflammation est en général légère et peu durable, rare- ment elle se termine par suppuration, à moins qu'elle n'ait été surex- citée par des manœuvres intempestives de réduction. La douleur elle- même disparaît habituellement de bonne heure, et les mouvements recouvrent une assez grande étendue, à moins que le membre n'ait été maintenu dans une immobilité complète. Dans ce dernier cas, celui-ci maigrit, se débilite, les muscles s'affaiblissent, perdent de leur volume et l'on voit, après quelques années, les os eux-mêmes subir dans leur longueur et dans leur forme les désordres dont nous avons précé- demment parlé.

La luxation peut se réduire spontanément par le simple jeu des muscles dans un mouvement involontaire, ou par une pression acciden- telle. Dans ces cas, d'ailleurs très-rares, et dont nous avons vu quel- ques exemples, les choses se passent comme après la réduction chirur- gicalement obtenue, c'est-à-dire que l'affection se termine soit par guérison complète avec retour de tous les mouvements, soit par roideur articulaire ou par ankylose, soit enfin par conservation de la mobilité avec tendance aux récidives.

Diagnostic. — Il ne suffit pas de reconnaître l'existence d'une luxa- lion ; il faut encore en déterminer l'espèce, préciser l'étendue du dépla- cement.

Lorsque l'accident est récent, qu'il n'existe pas encore de gonflement autour de l'articulation, le diagnostic est en général facile; le toucher, joint aux signes que nous avons exposés ci-dessus, fait* aisément recon- naître les extrémités osseuses, et permet souvent de déterminer avec as- sez de précision quels sont leurs nouveaux rapports; mais il n'en est plus de même lorsque les parties molles qui entourent l'articulation présentent une tuméfaction considérable. On est souvent alors obligé de suspendre son jugement et d'attendre que le gonflement soit dissipé

LUXATIONS.

17

pour se prononcer. Il existe cependant un moyen de surmonter cette difficulté; il consiste à presser avec lenteur et cependant avec assez, de

force dans les endroits où l'on suppose que doivent se trouver les sail- lies osseuses que l'on recherche comme point de repère; le liquide in- filtré dans le tissu cellulaire fuit sous la pression du doigt; les parties molles reprennent dans ce point l'épaisseur qu'elles avaient avant l'acci- dent, et l'on peut reconnaître assez exactement la position de l'os. On comprend aisément que ce moyen n'est réellement utile que pour le diagnostic des luxations qui ne sont point cachées sous des couches musculaires épaisses. Je l'ai souvent appliqué avec avantage pour les luxations de l'extrémité supérieure du radius et pour celles du coude ; il conviendrait également pour le genou, l'articulation tibio-lar- sienne, etc.

Pour arriver au même but, Malgaigne a conseillé d'enfoncer à tra- vers les parties molles des aiguilles à acupuncture, qui lui servent à toucher les os et à déterminer leur profondeur. Cette manœuvre ne pré- senterait certainement aucun danger; mais je pense qu'elle sera rare- ment appelée à fournir au diagnostic des données utiles. En effet, elle ne peut apprendre qu'une chose, à savoir qu'il existe un os à telle pro- fondeur déterminée; mais cela ne suffit pas ordinairement pour les cas difficiles. Il faudrait, en outre, savoir quel est l'os que touche l'ai- guille et dans quel point elle le touche, ce que ne peut faire juger le simple contact avec une pointe acérée. Cependant nous verrons que ce mode d'exploration peut être employé dans quelques circonstances que nous ferons connaître.

Les affections que l'on peut confondre avec les luxations diffèrent suivant que celles-ci sont récentes ou anciennes. Dans le premier cas, ces maladies sont : la contusion des articulations, l'entorse, certains déplacements de tendons et les fractures intra-articulaires ou voisines des articulations. Or, les contusions, l'entorse, peuvent bien quelque- fois être accompagnées d'une déformation, mais celle-ci ne porte point sur le squelette; elle ne peut être produite que par l'engorgement des parties molles ou par un épanchement sanguin que l'on reconnaît aisé- ment à l'aide des signes que nous avons donnés. Dans les mêmes cir- constances, certains mouvements physiologiques peuvent être difficiles, douloureux; -mais ils ne sont point impossibles, comme cela se voit dans les luxations.

Bien que les fractures et les luxations forment deux ordres de lésions essentiellement différentes entre elles par la nature des altérations qui les constituent et par leurs symptômes, on peut cependant les confon- dre dans certaines circonstances; c'est ce qui arrive, ainsi que nous l'avons dit, pour les fractures voisines des articulations, que l'on con- fond assez souvent avec les luxations de ces mêmes articulations. En

NÉLATON. — PATS. CHIR. III. — 2

18 AFFECTIONS DUS ARTICULATIONS.

effet, elles arrivent dans les mêmes circonstances; la déformation de l'une peut simuler celle qui appartient à l'autre; la crépitation manque quelquefois dans les fractures dont nous nous occupons, alors môme qu'elles sont récentes, à plus forte raison au bout de quelques jours. Tous ces motifs sont plus que suffisants pour expliquer les er- reurs auxquelles donnent lieu si fréquemment ces affections. Indépen- damment des caractères spéciaux qui serviront à établir le diagnostic, caractères que nous exposerons à l'occasion de chaque luxation en par- ticulier, disons d'une manière générale : 1° que, dans la fracture, la déformation est située à une certaine distance de l'article; 2° que les diverses saillies osseuses que présentent les extrémités articulaires con- servent leurs rapports normaux ; 3° que dans la fracture l'articulation conserve tous ses mouvements physiologiques, et que l'on peut même quelquefois observer en outre une mobilité anormale, tandis que dans les luxations certains mouvements deviennent ordinairement impossi- bles, le membre conservant une attitude plus ou moins fixe.

On pourrait encore confondre avec les luxations anciennes certains cas de tumeurs blanches, de cals vicieux, quelques exostoses, quelques déformations articulaires. Mais à l'aide des commémoratifs et des symptômes que nous avons décrits, il est habituellement facile d'éviter l'erreur.

Il n'en est pas de même lorsqu'on est en présence d'un malade qui cherche à en imposer au chirurgien et à lui faire croire qu'une luxa- tion est récente, lorsqu'elle date déjà d'un grand nombre d'années, car c'est en vain qu'on exerce alors des tentatives de réduction : elles échouent au grand étonnement des chirurgiens et des assistants. On trouve dans la science des faits semblables et nous avons eu nous-même l'occasion d'en observer quelques-uns.

Pronostic — Le pronostic des luxations varie suivant une foule de circonstances. Ainsi : 1° il est différent suivant que la luxation est sim- ple ou compliquée, et nous verrons que l'espèce de complication pro- duit les différences les plus marquées; 2° l'étendue de l'articulation doit, en outre, être prise en considération, car la luxation d'une petite arti- culation, comme celle des phalanges, est généralement moins grave que celle qui a pour siège une vaste cavité articulaire; 3° les déplacements que l'on observe dans les articulations ginglymoïdales sont souvent plus graves que ceux des articulations orbiculaires: il en est de même pour certaines arthrodies, dont les mouvements peu étendus exigenl ordinairement pour leur production l'intervention d'une puissance très- considérable, qui, en môme temps qu'elle déplace les surfaces osseuses, produit dans les parties molles circonvoisines des désordres très-éten- dus. D'un autre côté, les os qui concourent à la formation des gingly- mes offrent des saillies et des enfoncements, qui s'emboîtent récipro-

LUXATIONS. 19

aûement de sorte que leur réduction présente en général plus de difficultés (pie celle des articulations orbiculaires. U° Mais ce qui in- troduit parmi les luxations une différence des plus tranchées, c'est leur de-ré d'ancienneté. En effet, une luxation récente se réduit en général avec facilité , tandis que la réduction devient de plus en plus difficile, et fiait môme par être complètement impossible à mesure que l'on s'éloigne du moment de l'accident. Nous avons donné la raison de ce fait dans le passage que nous avons consacré à l'anatomie pathologique

des luxations. .

Traitement. — Le traitement des luxations présente quatre indica- tions fondamentales : 1° replacer les os dans leurs rapports normaux; 2° prévenir un nouveau déplacement; 3° favoriser, par un traitement ap- proprié, le rétablissement complet des fonctions de l'articulation ; li° trai- ter les complications, dernier point qui sera exposé dans notre para- graphe consacré aux complications.

\° Réduction.— La manœuvre qui consiste à replacer les os dans leurs rapports normaux est désignée sous le nom de réduction ; elle est quel- quefois extrêmement simple : il suffit d'exercer une légère pression sur la saillie que forme l'os déplacé ou de le ramener dans sa direction normale pour lui faire reprendre sa place ; c'est là ce qu'on a appelé méthode de douceur.

Mais le plus souvent cette opération présente plus de difficultés. C'est alors qu'on a accusé successivement, lorsque la luxation était récente, la pression atmosphérique, le reploiement des ligaments, l'engrènement des épiphyses luxées et quelquefois même fracturées, la résistance volontaire ou involontaire des muscles, leur disposition en forme de boutonnière autour de la tête osseuse, leur tension et même leur rétraction physiologique. Dans les luxations anciennes, l'obstacle serait dû au tissu fibreux et ligamenteux de nouvelle formation. Or, pour triompher de tous ces obstacles, on est obligé de combiner un système de moyens destinés à agir sur les deux os qui forment l'articulation, de manière à fixer l'un, tandis que l'on exerce sur l'autre une traction qui dégage l'extrémité luxée, et qu'avec les mains ou un lacs on cherche à la ramener vers le point qu'elle doit oc- cuper. Ces diverses manœuvres, dont l'ensemble constitue ce qu'on a appelé la méthode de force, sont connues sous les noms de contre-exten- sion, extension et coaptation, dénominations attaquables sans doute, mais que nous conserverons, parce qu'elles sont consacrées par l'usage.

A. La contre-extension se fait ordinairement à l'aide de lacs, de ban- des ou de pièces d'appareil de cuir rembourré, que l'on dispose de manière à empêcher l'os le plus rapproché du tronc de céder à la trac- tion que l'on se propose d'exercer sur celui qui a subi le déplacement.

Z» Al'TECTIONS DES ARTICULATIONS.

Elle pcul aussi être faite par les soins d'un aide vigoureux qui saisit le malade entre ses bras, ou, comme on dit : « bras lu corps. Quand on emploie les liens contre-extenseurs, leurs extrémités sont aussi quelque- fois confiées à des aides; mais il est bien préférable de les attacher à un point fixe, tel qu'un anneau scellé dan* le mur, une colonne, etc. En effet, cette manière de procéder présente comme avantage d'exiger

Fig. 5. — Bandage à contre-extension et à extension.

un moins grand nombre d'aides, d'éviter les mouvements imprimés au malade par des tractions inégales d'extension et de conlrc-extension, mouvements pendant lesquels il serait difficile d'opérer la coaptation. La contre-extension exécutée par des aides présente, en oulrc, d'autres inconvénients dont l'exposé trouvera plus naturellement sa place quand nous traiterons de l'extension.

Les pièces destinées à opérer la contre-extcnsiomdoivenl, autant que cela sera possible, être appliquées sur l'os qui s'articule avec celui qui est luxé, s'appuyer sur des points fixes, embrasser la partie par de lar- ges surfaces bien matelassées pour éviter des pressions douloureuses (lig. 5 et 6) et être préalablement mouillées pour éviter les glisscmenls. On donne généralement le précepte de ne point comprimer les muscles qui passent autour de l'articulation luxée; mais il est généralement im-

LUXATIONS. H

oossible d'éviter cette compression, et d'ailleurs rien ne prouve qu'elle soil eéellement aussi nuisible qu'on l'a prétendu.

Dans les cas où l'on pense que la réduction ne présentera pas de difficultés, on peut faire cxercerla contre-extension par les mains d'un aide. D'autres fois enfin, c'est le chirurgien qui l'opère lui-même dîme main, lundis qu'avec l'autre il fait l'extension et la coaptation.

Fig. 6. — Appareil à contre-extension et à extension muni de moufle.

B. L'extension est une traction exercée sur l'os déplacé, afin de ra- mener l'extrémité luxée vers le point qu'elle a abandonné. L'extension, de môme que la contre-extension, peut, dans les cas qui ne présentent pas de difficultés sérieuses, être opérée par les mains du chirurgien ou des aides; mais dans les cas difficiles on est obligé de se servir de lacs.

Les lacs extenseurs qu'on a le soin de mouiller, comme on fait pour les lacs contre-extenseurs sont ordinairement construits avec une ser- viette ou un drap plié suivant sa longueur et solidement fixé sur le membre par sa partie moyenne à l'aide de tours de bande, tandis que les extrémités flottantes servent à exercer la traction. On peut encore l'attacher au membre par ses deux extrémités, de manière à former une anse dans laquelle on fait passer les lacs qui servent à l'extension (fig. 5). Lorsqu'on se sert des aides; on en emploie un nombre plus ou moins grand, suivant la résistance que l'on a à surmonter.

Les moufles, presque constamment employées autrefois pour la ré- duction des luxations, étaient naguère à peu près complètement aban- données; on craignait que la puissance dont on peut disposer à l'aide de ces instruments ne dépassât la force de résistance de nos tissus, et ne produisît la déchirure, la dilacération des parties molles qui entou-

-- AFFECTIONS DES AUTICULATIONS.

rent l'arliculation, et par suite les accidents les plus redoutables. Les moufles, a-t-on dit, constituent une force brute impossible à calculer, à laquelle rien ne résiste, tandis que les aides proportionnent le dé- ploiement de force à la résistance à vaincre. Avec les moufles on ne peut faire varier la direction suivant laquelle s'opère l'extension, comme cela se fait avec les aides. Mais ce parallèle est loin d'être exact, et d'abord ce reproche de force aveugle tombe de lui-môme, depuis que M. Sédillotaeu l'heureuse idée d'appliquer aux moufles le dynamomètre pour apprécier la force de traction. Il est facile de con- stater, en effet, qu'à l'aide des poulies, on peut rendre l'extension per- manente au môme degré, l'augmenter d'une manière graduelle, la di- minuer avec la plus grande facilité ; leur action est lente, graduée, sans secoussses, sans oscillations dans les tractions, comme cela a né- cessairement lieu lorsqu'on emploie des aides. En effet, Malgaigne et M. Sédillot, qui ont étudié la manière dont s'opèrent les tractions des aides, ont reconnu que ceux-ci développent presque instantanément une force considérable, que cette puissance s'affaiblit très-rapidement; et que, si l'on engage les aides à faire de nouveaux efforts pour res- saisir l'avantage perdu, cet effort fait monter la traction à un degré ex- traordinaire. Malgaigne a reconnu dans ses expériences qu'un homme robuste ne peut tirer par un effort soutenu qu'un poids de 30 à 40 ki- logrammes, tandis que, dans une contraction violente et instantanée il fait monter l'aiguille du dynamomètre jusqu'à 90 et plus. En supposant, ajotite-t-il, que l'on confie l'extension d'un membre à quatre aides qui emploieront une force soutenue de 300 livres environ, si par malheur tous se réunissent dans un effort subit, ils pourront faire monter celte traction d'un moment à 5 ou 600 livres, et c'est ainsi que l'on a plus d'une fois déchiré les muscles et arraché les membres. Il est donc juste de dire que les reproches attribués aux machines ne s'appliquent en réalité qu'aux tractions exercées par les aides.

Pour ce qui concerne la direction invariable de la traction exercée par les moufles, on peut répondre qu'il est rarement utile de changer cette direction, la coaptation complétant la réduction lorsque l'extré- mité articulaire est dégagée. Et d'ailleurs il ne serait point impossible de disposer la moufle de manière à pouvoir changer la direction de la force extensive.

Lorsque l'on emploie cet appareil, on se sert ordinairement, pour opérer l'extension, d'une sorte de bracelet ou cuissard de cuir bien rem- bourré, auquel sont cousus des anneaux de fer, dans lesquels on engage le crochet attaché à la corde de la moufle (fig. 6). Ce bracelet est ordinai- rement muni de courroies destinées à le fixer sur le membre. Mais ces courroies sont insuffisantes pour lui donner assez de fixité; il faut en outre l'assujettir très-solidement à l'aide d'une corde enroulée plusieurs

LUXATIONS. 23

fois à sa surface : cette précaution est indispensable pour empêcher l'appareil de glisser sur le membre pendant la traction. Il est bon d'entourer préalablement, le membre avec une bande de flanelle, depuis son extrémité libre jusqu'au niveau du bracelet; on prévient ainsi la stase du sang veineux et la distension douloureuse qui en est la con- séquence.

MM. Legros et Th. Anger ont appliqué à la réduction des luxations, la traction continue au moyen de tubes élastiques. Cette méthode, dont nous avons retiré de grands avantages pour le traitement des ankyloses (voyez t. II) est destinée à combattre la résistance des mus- cles. En effet, il faut une traction assez puissante pour produire le relâchement favorable à la réduction. Or, l'expérience nous a démontré que la traction opérée à l'aide de ces tubes ne doit pas être prolongée plus de 15 à 20 minutes dans la même séance; passé ce temps elle de- vient intolérable.

Sur quelle partie convient-il d'appliquer l'appareil destiné à opérer l'extension ? Les anciens le plaçaient, lorsque cela était possible, sur la partie du membre correspondant à l'os déplacé, comme l'indique la

Fie. 7.

Réduction d'une luxation de l'humérus en avant. Méthode générale d'après Ambroise Paré (édition Malgaigne. Fac simile).

ligure ci-dessus, extraite de l'ouvrage d'Ambroise Paré : à la partie infé- rieure du bras, pour les luxations de l'humérus ; au-dessus du genou, poul- ies luxations du fémur. Boyer, ffflèlo en cela à la tradition de l'Académio de chirurgie, donne le précepte formel d'exercer les efforts exlensifs le

AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

plus loin possible du siège de la luxation. La raison qu'il donne, c'est qu'en agissant ainsi on n'exerce aucune compression sur les muscles qui passent sur l'articulation, et que l'on prévient un surcroît de con- traction de leur part, ce qui permet de les allonger et d'éloigner les surfaces articulaires. Mais je ne sache pas que jamais personne ait dé- montré d'une manière rigoureuse que l'on augmente la force de con- traction d'un muscle en le comprimant. On s'est contenté trop facile- ment, comme preuve de l'opinion contraire, de ce fait que les athlètes se sentent capables d'efforts plus considérables, quand les muscles ab- dominaux sont étreints par une forte ceinture. Cette constriction n'a pas pour effet d'augmenter la force de contraction des muscles de l'abdomen, mais de soutenir, de renforcer les parois de cette cavité, d'assujettir plus solidement la base de la poitrine et de donner ainsi un point fixe à la contraction des muscles du tronc. D'ailleurs, nous avons déjà vu que ce n'est point la contraction des muscles qui oppose les ob- stacles les plus puissants à la réduction des luxations. «Ce précepte», dit Boyer, « est le fruit de plusieurs siècles d'expériences. Plus les forces sont appliquées loin du siège de la luxation, plus le succès est assuré. »

Nous ne saurions accepter cette manière de voir ; nous pensons, au contraire, qu'en faisant agir les puissances extensives sur l'os luxé, on exerce sur lui une action plus immédiate et par conséquent plus propre à opérer son déplacement. On évite en outre d'exercer sur les arti- culations intermédiaires une traction douloureuse. Mais la raison principale pour laquelle nous combattons ce précepte, c'est qu'en appliquant la force loin de l'articulation luxée," on met nécessairement le membre dans l'extension pendant qu'il supporte la traction. Or, nous verrons en faisant l'histoire des luxations en particulier, que souvent le déplacement des os met certains muscles dans un état de tension, et que ces muscles tendus déterminent la flexion de l'arti- culation située au-dessous de celle qui a été luxée. C'est ce que nous voyons, par exemple, dans certaines luxations du fémur, le biceps, le demi-tendineux, le demi- membraneux, insérés à la tubérosité scia- tique, sont tendus et déterminent la flexion du genou. Or, il est facile de comprendre que, si l'on étend la jambe sur la cuisse, les muscles que nous venons de citer seront fortement distendus et résiste- ront si l'on veut, par des tractions, faire cesser le contact anormal qui existe entre la tête du fémur et l'os iliaque. L'extension du membre a pour effet d'étendre précisément les muscles qui opposent de la résis- tance. On se crée donc des difficultés que l'on pourrait éviter en laissant le membre dans la flexion ; car, comme on l'a fort bien dit, le pro- blème que l'on doit se proposer de résoudre, ce n'est point de relâ- cher tous les muscles qui entourent l'articulation, chose le plus souvent impossible, mais bien ceux qui par leur tension s'opposent à

LUXATIONS. 25

la réduction. Ajoutons enfin que les expériences de Gerdy démontrent que l'on peut porter plus loin les tractions sur un membre fléchi que lorsqu'il est clans l'extension, parce que la traction est plus égale sur toutes les parties, muscles, nerfs, vaisseaux. {Journal de chirurgie, t. I, p. 335.)

Le degré de traction qu'on peut exercer dans la réduction est très- variable suivant les sujets. C'est ainsi que dans des expériences nom- breuses qui ont été faites par M. Péan, lorsqu'il était prosecteur à l'amphithéâtre des hôpitaux, expériences dont quelques-unes ont été consignées dans l'excellente thèse de M. Labastida (thèses de Paris, 1866), on observa que, chez certains sujets, il suffisait de tractions por- tées à 280 kilogrammes pour arracher les parties molles du membre supérieur, tandis que chez d'autres l'arrachement ne pouvait s'effectuer qu'au delà de 600 kilogr. Il en fut de môme pour le membre inférieur sur lequel on parvenait quelquefois à produire l'arrachement de la hanche à 550 kilogrammes, tandis que chez d'autres, il fallait atteindre un chiffre beaucoup plus élevé. Il résulte encore de ces expériences que les chiffres de traction donnés par Malgaigne sont inférieurs à ceux que l'on a pu atteindre clans la presque totalité des cas, et qu'on peut, sans trop de danger, porter chez un adulte bien constitué la force à 250 kilogr. pour le membre supérieur et à 350 kilogr. pour le membre inférieur. Ces recherches ont également démontré que les hautes trac- tions doivent être dirigées avec le plus grand soin parle chirurgien; qu'elles doivent être augmentées progressivement et sans secousses brusques; que les lacs de préhension sur lesquels elles portent doivent être distribués sur une surface aussi étendue que possible, sous peine de voir écraser aisément les parties molles et même le squelette si l'on ne s'arrête pas à temps ; que ces tractions ne peuvent pas être trop longtemps prolongées sans déterminer une compression et même une contusion grave de la peau et des parties molles; qu'au membre supé- rieur, l'omoplate doit être soigneusement soutenue par la contre-exten- sion; et qu'enfin les chiffres qui mesurent les Iractions doivent être modifiés chez les sujets qui ne seraient pas dans la force de l'âge ou qui auraient été débilités par quelque maladie.

Dans quelle direction convient-il d'opérer l'extension? Question dont l'importance a été bien sentie à toutes les époques, et dont il est difficile de donner la solution. Galien prescrit, en thèse générale, de faire l'ex- tension suivant le sens dans lequel le déplacement a eu lieu, c'est-à-dire dans la silualion où se trouvait le membre à l'instant de l'accident, Mais une même luxation peut se produire dans des positions différentes du membre, et il est souvent difficile de savoir avec exactitude quelle était cette position. J. L. Petit recommande d'exercer une distension égale sur tous les muscles qui entourent l'articulation, règle presque

26 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

aussi vague, ditMalgaigne, que celle de Pott, qui prescrit de mettre les parties molles en tel état qu'elles offrent le moins de résistance.

Desault donne le précepte d'opérer l'extension suivant la nouvelle direction du membre, puis de le ramener progressivement à sa direction normale. Voici comment Malgaigne s'exprime sur ce sujet : « Tout muscle tiraillé doit être mis dans une position raccourcie, et l'exten- sion doit porter uniquement sur les muscles raccourcis. 11 faut donc chercher la position dans laquelle les muscles offriront cette condition ; c'est évidemment celle où le membre est raccourci lui-même. Cette position trouvée, la luxation est ramenée h la condition des fractures avec chevauchement, et si elle est simple, la réduction sera aussi simple et aussi facile qu'il est possible. » Mais Malgaigne reconnaît lui- môme que cette formule générale n'est point toujours applicable, et il se hâte d'ajouter que les extrémités articulaires offrant quelquefois des saillies et des cavités qui s'engagent les unes dans les autres; il y a alors des obstacles qui exigent que l'on modifie la méthode générale de réduction.

Gerdy a donné pour les luxations du fémur un précepte qui est peut- être applicable à la réduction de toutes les luxations des articulations orbiculaires : il consiste à opérer les tractions suivant le trajet d'une ligne qui, passant parle centre de. la tête osseuse déplacée, traverserait en même temps le centre de la cavité articulaire qui doit la recevoir. On voit que ce précepte est basé sur la considération des rapports exacts des extrémités articulaires dans leur état de déplacement. Ce sont eux, en effet, qui nous paraissent devoir fournir les principales indications. Quant à la résistance des tissus fibreux articulaires, qui offre, il faut le dire, le principal obstacle à la réduction des luxations, on comprend qu'elle cédera, quel que soit le seùs dans lequel on opérera les tractions.

En résumé, la méthode de Desault nous paraît devoir être souvent applicable; celle de Gerdy convient le plus souvent pour la réduction des luxations des articulations orbiculaires. Quant au précepte de Gallien, tant préconisé par Boyer, qui en avait besoin pour étayer sa doctrine des déplacements consécutifs, je ne puis m'empêcher de rap- porter la critique très-judicieuse qu'en a faite Louis. » Il n'est pas bien prouvé que ce dogme soit aussi important dans la pratique qu'il est spécieux dans la théorie. On dit fort bien que si l'on ne suit pas le che- min frayé, on en fait un autre, avec peine pour l'opérateur et douleur pour le malade; que la tête de l'os, arrivant dans la cavité, ne trouve point d'ouverture à la capsule ligamenteuse, qu'elle la renverse avec elle dans la cavité, ce qui empêche l'exacte réduction et cause des douleurs, des inflammations, des dépôts et autres accidents funestes. J'ai vu tous ces accidents dans la pratique, et ils ne venaient pas de

LUXATIONS. 27

celte cause. J'ai réduit beaucoup de luxations; je n'ai jamais aperçu qu'on pût distinguer cette route précise de l'os. On le réduit tou- jours, ou plutôt il se réduit lui-même par la seule route qui peut lui permettre de rentrer, lorsque, par des mouvements ou méthodiques ou empiriques, on a levé les obstacles qui s'opposaient au replacement. » N'est-il pas bien présumable que, dans le cas même où il y aurait un déplacement consécutif, le trajet parcouru par l'extrémité osseuse dé- placée serait à la fois trop court et trop large pour représenter un canal, dont la courbure pût exiger des tractions dans deux directions différentes ?

G. La cooptation est une manœuvre par laquelle le chirurgien cherche à ramener l'os luxé vers la surface articulaire qu'il a abandonnée. Tantôt il se borne à exercer une pression sur l'extrémité osseuse dé- placée ; tantôt il applique un lacs près de celte extrémité, et exerce sur

Fie 8. _ Machine de Plalner (foc shnile de Plâtrier, Institution* chirurgien,

ralionalis,.

I os une traction perpendiculaire a sa direction (tïg. 7); tantôt il se sert de I os comme d'un levier, une de ses mains fournissant le point d'appui, tendis que l'autre, qui représente la puissance, agit sur L'autre e*1 rémité. 1 peut aussi imprimer à l'os des mouvements de bascule, de rolation et de crcuniduclion. Mais si la règle csl^d'agir sur l'os luxé, il convient

AFFECTIONS DES AUTICULATIONS.

en outre de maintenir l'autre, ou mieux encore de le conduire à la ren- contre du premier.

Les observations de Louis relatives au sens dans lequel il faut faire l'extension s'appliquent également à lacoaplation;nous n'y reviendrons pas.

On a conseille pour réduire les luxations une foule de machines dont les unes, telles que le levier d'IIippocrate, le treuil- de Milé, le garol de Guy de Chauliac, la vis d'Ambroise Paré ne faisaient que l'exten- sion, tandis que d'autres telles que le banc d'Hippocrate, les leviers de Mayor, etc., servaient à. faire à la fois l'extension et la contre-exten- sion. Ces machines sont généralement abandonnées maintenant. Cepen- dant toutes ne méritent pas le même oubli; les leviers de Mayor de Lausanne), l'appareil réducteur de Briguel (d'Epinal) (Journal de chi- rurgie, t. TI, p. 265), la machine de Platner (fig. 8), celle de Jarvis, de Portland (Connecticut), [Archives générales de médecine, août 1846), et plusieurs autres qui, clans ces derniers temps, ont été construits sur ce dernier modèle avec un grand perfectionnement par MM. Charrière et Mathieu, peuvent rendre des services réels, surtout en ce qu'ils permettent de réduire les luxations sans le secours d'aucun aide.

L'appareil de Jarvis, qui peut être appliqué à la réduction de la plu- part des luxations, se compose d'une monture creuse de laiton A, qui renferme un pignon dont les dénis s'engrènent avec celles d'une tige

Fig. 9. — Appareil de Jarvis modifié par M. Charrière.

B d'acier, de môme longueur que la monture. Cette tige B ser! à l'extension. Une roue à crémaillère fait corps avec le pignon inférieur, et reçoit un cliquet d'arrêt F pour maintenir la tige d'extension au point voulu. On manœuvre cette roue avec un levier E qui s'y adapte au moment de taire marcher l'appareil.

Dans la même monture de cuivre, et parallèlement à la tige d'exten- sion, est renfermée la tige de contre-extension, qui peut être maintenue

LUXATIONS. 29

dans une position fixe par une vis de pression, ce qui permet d'allon- ger ou de raccourcir l'appareil suivant le besoin. ' La tige de contre-extension est droite, mais on adapte à son extré- mité, pour la réduction de certaines luxations, une tige d'acier C, coudre suivant le besoin. Celle portion courbe de la tige peut s'engager dans une série déboucles que présente un bracelet 1), qui embrasse le membre au-dessus de l'articulation luxée.

La tige d'extension peut aussi être disposée et armée de la môme façon.

Quand avec le levier on fait marcher la roue dentée, la tige d'exten- sion s'allonge et exerce sur le membre une traction parallèle à son axe. Eu même temps la tige de contre-extension maintient fixe la partie du membre supérieur qui est au-dessus de l'articulation luxée.

Sur mes indications, M. Charrière a fait ajouter à cet appareil un dynamomètre (fig. 9). Avec ce perfectionnement on n'a plus a craindre de dépasser le but, et il est toujours possible de constater la force des tractions exercées sur le membre.

Fig. 10. — Appareil de Jarvis modifié par M. Malliieu.

Construit sur une plus grande échelle, l'appareil de M. Mathieu donne, à l'aide d'un mécanisme à roues d'engrenage, une force d'ex- tension et de contre-extension plus constamment progressive et plus uniforme. Comme celui de Jarvis, perfectionné par M. Charrière, cet appareil, construit d'ailleurs sur le même principe, porte un dynamo- mètre qui indique en kilogrammes la force des tractions (fig. 10).

J'ai aussi inventé un instrument qui, au moment de la coaptation, permet d'abandonner instantanément le membre, et d'interrompre tout à coup les plus fortes tractions, c'est la pince à échappement repré- sentée sur la ligure ci-après.

D'après les détails dans lesquels nous sommes entré à l'occasion de l'anatomie pathologique, on a pu voir que le moment le plus favorable pour réduire une luxation est celui qui suit pour ainsi dire sa produc-

30 AFEECTIONS HES ARTICULATIONS.

tion. Et, pour le dire en [tassant, c'est là un des arguments les plus probants que l'on puisse opposer à la doctrine qui tend à considérer la contraction des muscles comme un des obstacles principaux à la ré- duction, car cette contraction devrait apporter la même résistance à la

Fig. 11. — Pince à échappement.

En haut la pince lient à lonl le système de traction; en bas, on a, sur le f-ignal du chirurgien, appuyé sur le ressort, qui à l'instant même a dégagé l'instrument et annulé la traction.

réduction des luxations récentes. Il faut donc en général se hâter de procéder à cette opération; car chaque jour de retard rend la réduc- tion plus difficile.

L'emploi bien dirigé des manœuvres que nous venons d'exposer suffit généralement dans les luxations récentes; mais dans les luxations anciennes elles échouent souvent, et l'on est obligé pour réussir d'a- voir recours à quelques moyens auxiliaires. Ceux-ci peuvent être divi- sés en deux classes, suivant le but que l'on veut atteindre. Les uns ont pour effet de faire cesser la contraction musculaire ; les autres, de combattre la rétraction des muscles ou du tissu fibreux.

Le moyen le plus simple pour faire cesser la contraction des muscles consiste à interpeller vivement le malade, à le presser de questions, à attirer fortement son attention pendant la manœuvre de réduction. J 'ai souvent vu Dupuytren réussir en agissant ainsi.

La contraction musculaire s'alfaiblissant promplement, une traction soutenue et uniforme ne tarde pas à en triompher : aussi considérons- nous ce moyen comme le plus certain de tous. C'est surtout dans ce t as que la moufle présente un avantage incontestable.

Les autres moyens proposés jadis clans le même but étaient : la saignée à l'aide d'une large ouverture pratiquée à la veine, afin que l'écoulement rapide du sang provoquât la syncope; le bain chaud;

«

LUXATIONS. 31

l'opium ' le tartre stibié donné à doses nauséeuses, préconisé par Asti. Gooper J'ai vu bien souvent employer ces moyens; je les ai vus échouer bien des lois, et dans le cas où la réduction a été obtenue, il était per- mis de se demander s'ils avaient beaucoup contribué au succès; car dans ces cas les ligaments avaient été soumis à des tractions répétées qui avaient bien pu les allonger; les muscles avaient été également distendus, fatigués. On cite aussi quelques cas de réductions obtenues à l'aide de la compression exercée sur l'artère principale ou sur les troncs nerveux des membres, afin de paralyser momentanément les muscles. On a encore donné le conseil de provoquer l'ivresse par des boissons alcooliques. Ce moyen, en général assez mal accueilli, parce qu'il paraît antimédical, aurait eu probablement plus d'action que ceux que nous venons de passer en revue.

Mais la découverte des admirables propriétés de l'éther et du chloro- forme est venue trancher toutes ces questions et fournir au chirurgien le moyen le plus rapide, le plus sûr et le plus complet de triompher de l'obstacle apporté par la contraction musculaire, volontaire ou spas- modique.

Pour combattre la rétraction des muscles et des brides fibreuses qui fixent l'os dans sa situation anormale, Desault faisait exécuter au mem- bre des mouvements très-étendus dans divers sens, afin d'exercer sur ces parties des tractions qui produisissent leur allongement; il pensait, en outre pouvoir par cette manœuvre agrandir l'ouverture delà capsule, par laquelle s'était échappée l'extrémité luxée, et faciliter ainsi son re- tour dans la cavité articulaire. De nos jours, M. Ad. Richard conseille de pratiquer un assouplissement de l'articulation luxée, qui aille jusqu'à la rupture de tout ce qui résiste. Ces manœuvres peuvent être utiles ; mais n'obtient-on pas le même résultat en se bornant à celles qui sont nécessaires pour la réduction? Et ne voit-on pas souvent une première tentative échouer, tandis que la seconde ou la troisième réussit, bien qu'elles soient faites de la même manière ?

Enfin on a donné le conseil de diviser les ligaments et même les muscles qui résistent. Il est extrêmement probable que cette section, exécutée parla méthode sous-cutanée, n'entraînerait point de danger sérieux: mais il se présente une difficulté, c'est de déterminer avec précision quelles sont les parties qui s'opposenlà la réduction. Ne sera t-on pas souvent exposé à sectionner d'une manière aveugle les parties qui entourent l'extrémité articulaire? Cette opération ne nous parait indiquée que dans le cas où pendant les manœuvres on parviendrait à sentir par le toucher une bride résistante, qui paraîtrait mettre obs- tacle à la réduction.

Lorsque la main est insuffisante pour obtenir la coaptation dans les luxations anciennes, on peut, dans certains cas, recourir à un moyen

AFFECTONS DES AUT1CULA.TJ0NS.

qui m'a réussi et qui consiste à exercer une propulsion assez forte à l'aide d'un cachet appliqué sur l'extrémité osseuse déplacée et sur lequel on frappe, avec un maillet, un coup énergique. Ce moyen nous semble préférable à l'élévatoire et au poinçon que Moreauet Malgaigne ont préconisés. Cette méthode d'ailleurs entre les mains de ces deux chirurgiens a non-seulement échoué, mais encore a causé la mort. Ce qui se comprend quand on songe aux dangers de l'arthrite, qui peut succéder à ces manœuvres et suppurer d'autant plus facilement que les tentatives ont exigé plus de violence.

Pour triompher de la résistance des muscles et du tissu fi breux ré- tractés, on a conseillé de soumettre le membre à une traction lente et soutenue pendant plusieurs semaines. On a cité quelques succès ob- tenus par cette méthode; mais ont-ils bien toute l'authenticité dési- rable ? Quoi qu'il en soit, n'oublions pas cette remarque essentiellement pratique d'A. Cooper, à savoir, qu'il est arrivé bien des fois que des membres dont la réduction avait enfin été obtenue après des tentatives nombreuses, n'ont recouvré leurs fonctions que d'une manière telle- ment incomplète, qu'ils n'étaient réellement pas aussi utiles qu'avant la réduction.

C'est par un soubresaut, un bruit, que la réduction se perçoit. Tou- tefois, ces signes manquent souvent, surtout dans les luxations an- ciennes. Aussi le retour des surfaces au même niveau est-il le meilleur signe pour indiquer que la luxation est réduite. Mais souvent la ques- tion est plus délicate. C'est ainsi que l'opérateur peut croire réduite une luxation qui ne l'est pas, douter qu'une luxation réduite le soit en effet, ou enfin avoir transformé une luxation 'dans une autre. Souvent aussi la réduction est incomplète, lorsqu'il y a, par exemple, interposi- tion d'un lambeau de la capsule, ou, ce qui est moins rare, infiltra- tion plastique dans les tissus environnant l'article.

Il existe certains accidents de la réduction contre lesquels il est bon d'être prévenu. Ainsi on a observé un gonflement énorme siégeant au- dessous du point choisi pour la traction, des contusions par pression des lacs, des déchirures de la peau, des ruptures musculaires, des frac- tures des os, des lésions plus ou moins graves des troncs vasculaires cl nerveux, suivies d'épanchements sanguins ou de paralysies, des escha- res, des abcès, des arthrites suppurées, des gangrènes, et même l'ar- rachement du membre. Suivant Malgaigne, 13 fois sur 14 l'arthrite suppurée d'une articulation importante a amené la mort. Mais le chi- rurgien prudent qui saura calculer les forces employées et le temps pendant lequel ces forces devront être appliquées, n'aura rien de pareil à redouter.

On a aussi noté, parmi les accidents de la réduction des luxations anciennes, la production assez facile d'une syncope, que l'emploi du

LUXATIONS. 33

' chloroforme rend fort dangereuse. Mais nous reviendrons sur ce sujet à propos de la réduction des luxations île l'épaule, dont la réduction, suivant les statistiques, a donné le plus grand nombre de cas de mort par emploi du chloroforme.

Jusqu'à quelle époque peut-on réduire? Cette question n'a été posée qu'au siècle dernier, et auparavanton ne reculait pas devant une luxation * datant d'une et même deux années. Desaultet Boyer pensèrent, au con- traire, qu'il ne fallait rien tenter après deux ou trois mois, et cette opinion fut admise par A. Couper, qui n'accorda que deux mois pour la hanche et trois mois pour l'épaule. Les laits de réductions spontanées surve- nues après une ou deux années, de même que les réductions obte- nues artificiellement, laissent au chirurgien plus de latitude. 11 est vrai que dans presque tous les cas ces luxations étaient incomplètes. Quant à nous, nous avons pu, surtout à l'aide des appareils ingénieux qui ont été inventés dans ces dernières années, réduire un assez grand nombre de luxations datant môme d'une année et accompagnées d'un déplacement considérable, pour engager les chirurgiens à ne pas aban- donner trop tût ies malades.

Que faut-il faire enfin quand la luxation est irréductible? Hippocrate conseille d'exercer le membre et A. Cooper, qui a appliqué ce précepte, s'en est si bien trouvé, qu'il déclare le membre aussi utile dans ce cas que si la luxation avait été réduite. Evans, au commencement de ce siècle, a proposé la résection. On conçoit qu'en raison des dangers qu'elle entraîne, cette méthode ne pourrait tout au plus être appliquée qu'à de petites articulations. Il reste d'ailleurs à essayer des extensions qui, dans le cas où elles ne réussissent pas à réduire, allongent les adhé- rences fihreuses. Ce moyen, plus inoffensif que les sections sous-cuta- nées conseillées par quelques auteurs, peut avoir, pour le rétablissement de la plus grande partie des mouvements, les suites les plus heureuses.

2° Reproduction du déplacement. — Pour prévenir cette reproduction, lorsque la luxation a été réduite, on donne ordinairement au membre une position qui s'éloigne autant que possible de celle dans laquelle la luxation a été produite. Le membre était-il dans l'abduction au moment où il s'est luxé, on le ramène dans l'adduction. Était-il dans l'extension, mi le place dans la flexion. Par ce moyen l'extrémité articulaire ne tend pas à s'engager dans la déchirure de la capsule, et les surfaces osseuses n'ont pas de tendance à s'abandonner. On a soin de maintenir le membre dans une position convenable par l'application d'un ban- dage approprié.

3° Rétablissement complet des mouvements de l'articulation.— Nous avons vu, en traitant de l'anatomie pathologique, que les ligaments et les

NliLATOM. — PATH. CH1II. m __ ■!

34 A l'KECTlONS UKS ARTICULATIONS.

muscles sont presque toujours largement déchirés, que des portions osseuses sont arrachées des extrémités articulaires. On comprend donc que le traitement consécutif des luxations devra avoir pour but de favo- riser la cicatrisation de ces parties. Le membre sera maintenu pendant quelque temps dans l'immobilité ; on fera à sa surlace des applications de compresses imbibées de liqueurs résolutives. Au bout d'un certain temps, dix à vingt jours environ, on ordonnera au malade de faire exé- cuter à l'articulation quelques mouvements qui seront de plus en plun étendus, mais toujours très-modérés si l'on a affaire à une luxation ancienne qui a déjà récidivé ; on fera prendre des bains simples ou sul- fureux. Si les mouvements tardaient beaucoup à reprendre leur force et leur régularité, on donnerait des douches tiedes, alcalines ou sulfu- reuses. On exercerait le massage sur les parties molles qui entourent l'articulation et l'on engagerait les malades, qui souvent redoutent de se servir de leur membre dans la crainte de réveiller des douleurs, à surmonter ces dernières pour éviter toute roideur. Mais dans tous les cas on se gardera des mouvements communiqués que certains chirur- giens impriment prématurément aux articulations, et qui peuvent nuire à la solidité des nouveaux tissus qu'a produits la cicatrisation.

En regard de ces faits, il convient de placer ceux de réductions spontanées qu'on a vu se produire, soit après les tractions les plus violentes restées inutiles, soit encore après une réduction incomplète.

Lorsque la réduction est obtenue, le chirurgien doit avoir présente à la pensée la possibilité d'une récidive immédiate. Celle-ci, fréquem- ment observée pour certaines articulations, se produit avec une extrême facilité à la clavicule et à la mâchoire ; elle est même la règle pour le cou-de-pied.

Outre ces récidives immédiates, il faut encore noter celles qui ont lieu longtemps après la réduction. Pour expliquer ces accidents tar- difs, quelques auteurs ont accusé la laxité des ligaments; mais il est à présumer, comme dans le cas précédent, qu'elles sont dues bien plutôt à la cicatrisation isolée des lèvres de la capsule déchirée, et à la con- tention insuffisante de l'articulation luxée.

Complications des luxations. — On comprend parmi les complication! des luxations toute circonstance qui imprime un caractère de gravité inaccoutumée à la blessure, et qui réclame, soit une modification dans le traitement ordinaire des luxations, soit un traitement particu- lier. Quelques luxations sont pour ainsi dire toujours compliquées, telle? sont les luxations des vertèbres : mais les complications qu'elles nous offrent, la compression, la déchirure de la moelle épinière, par exemple, présentent des phénomènes tout à fait spéciaux qui ne se rencontrent dans aucune autre luxation. Nous croyons devoir ne point en parler

LUXATIONS. 35

.huis ces généralités et ne nous occuper que des accidents propres aux déplacements des os des membres.

Parmi ces complications, les unes se montrent pour ainsi dire à l'in- stant même où la luxation est produite ; la même cause qui a déterminé le déplacement des os exerçant à la fois son action sur les os et sur les parties molles qui entourent, l'articulation. Les autres ne se montrent qu'au bout d'un temps plus ou moins long, et sont le résultat du tra- vail pathologique qui s'accomplit au sein de nos tissus. Les premiers sont le résultat mécanique d'une cause toute physique; les seconds sont des désordres vitaux et s'accomplissent sous l'influence de la vie, de là cette distinction toute naturelle des complications des luxations en primitives et consécutives.

Les complications primitives sont : A. la contusion; B. la rupture des ligaments et des muscles ; C. les fractures; D. la déchirure des vaisseaux; E. la déchirure des nerfs; F. les plaies. Les complications consécutives sont : A. la douleur; B. l'inflammation; C. la gangrène; D. le tétanos ; E. l'ankylose; F. enfin, on observe dans quelques luxa- tions certains symptômes particuliers que l'on peut encore ranger parmi les complications.

1° Complications primitives. — A. La contusion, à laquelle il faut réu- nir les épanchements sanguins, qui ne sont qu'un de ses effets, constitue sans contredit la complication la plus commune des luxations : mais elle ne doit être considérée comme complication que lorsqu'elle est considérable. On l'observe surtout dans les luxations qui ont été pro- duites par un corps contondant qui a agi directement sur l'un des os qui composent l'articulation. Sa gravité est subordonnée à l'étendue et au degré de l'attrition qu'ont subie les tissus. Son traitement ne présente rien de particulier clans le cas qui nous occupe.

B. La rupture des ligaments des capsules fibreuses et des fibres muscu- laires qui sont immédiatement appliquées sur les os, se voit, avons- nous dit, dans presque toutes les luxations. L'étendue de la déchirure peut cependant en faire une complication en facilitant la reproduction du déplacement après la réduction. On comprend, en outre, que la cica- trisation qui doit s'opérer entre les parties rompues pourra alors se faire attendre ou s'accomplir d'une manière incomplète, ce qui fera perdre à l'articulation une partie de sa solidité et nuira à la régularité des mouvements. Le traitement consiste à donner à l'articulation une bonne position et à la rendre immobile par l'application d'un appareil, dont l'usage sera continué plus longtemps que dans les cas ordinaires.

C. Les fractures se rencontrent quelquefois en même temps que les luxations, cl elles constituent souvent alors une complication très-im-

36 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS,

portante ; mais il faut établir entre elles une distinction, suivant qu elli occupent le corps d'un os long ou quelqu'une des saillies qui entou- rent les extrémités articulaires. Dans le premier cas, leur gravite, qui augmente avec l'importance de l'os fracturé, vient de ce qu'elles s'op- posent à la réduction; c'est ce que nous voyons, par exemple, lorsque avec une luxation de l'humérus se trouve jointe une fracture du col de cet os. Dans le second, que ces fractures soient simples ou comminu- tives, sous forme de fissure ou d'écrasement, que l'épiphyse soit ou non séparée de la diaphyse, ce qui d'ailleurs est beaucoup plus rare, le danger vient de ce que la luxation que l'on réduit facilement se re- produit dès que l'on cesse de contenir les extrémités osseuses, et ce danger est si constant que, d'après M. Alph. Guérin, la reproduction immédiate du déplacement après la réduction d'une luxation est le. signe infaillible de la coexistence d'une fracture. 11 faut remarquer, en outre, que le plus souvent ces fractures pénètrent dans l'articulation, et que si les fragments ne sont point replacés très-exactement dans le lieu qu'ils doivent occuper, il en résultera nécessairement un change- ment dans la configuration de la surface articulaire qu'ils concourent ;i former, et, par cela môme, un trouble plus ou moins marqué dans les mouvements du membre.

La complication d'une fracture peut passer inaperçue, soit lorsque la luxation est récente, soit lorsqu'elle est ancienne. Lorsque l'acci- dent est encore récent, le plus souvent c'est la luxation qui est mécon- nue à cause du gonflement et de la douleur qui gênent l'exploration. Cependant on conçoit que dans d'autres cas la présence de la luxafioj) sera facile à déterminer, tandis que la fracture restera ignorée : c'est ce qui a lieu lorsqu'il y a une simple fissure ou un écrasement léger portant sur l'os luxé ou sur sa cavité de réception. Le diagnostic peut môme être très-difficile dans les fractures sans déplacement, et impos- sible dans les luxations anciennes, où l'on rencontre quelquefois, autour de la nouvelle cavité de réception, des productions osseuses ou crétacées, analogues à celles que nous avons décrites dans l'arthrite sèche.

Lorsque la fracture occupe le corps d'un os long, dont l'extrémité se trouve en même temps luxée, la réduclion présente ordinairement des difficultés insurmontables, car l'os rompu ne permet pas d'exercer une exLcnsion convenable; et si l'on attend, pour tenter la réduction, que la fracture soit consolidée, la luxation est ordinairement devenue irré- ductible. Ainsi donc, à moins que, par des pressions bien dirigées sur les extrémités osseuses, on ne parvienne à replacer les os dans leurs rapports normaux, il faut considérer la luxation comme sans remède. On comprend difficilement qu'un praticien consommé comme Asti. Coopérait pu donner le conseil d'entourer le membre fracturé avec

LUXATIONS. 0 1

des attelles, el d'exercer alors les tractions nécessaires à la réduc-

l°Si c'est une des apophyses qui est rompue, si la fracture pénètre dans l'articulation, il faut s'opposer à un nouveau déplacement par un appareil approprié, donner à l'articulation la position la moins gê- nante en admettant qu'une ankylose puisse résulter de cette blessure, et faire exécuter des mouvements aussitôt que le permettra la solidité du cal.

Mais lorsque les fractures portent sur l'une des saillies peu volumi- neuses qui avoisinent l'épiphyse, telles que le petit trochanter, par exemple, il n'est pas nécessaire de s'en occuper beaucoup, car il im- porte peu, en pareil cas, que le cal soit osseux ou fibreux.

Boyer pensait que toutes les luxations énarthrodiales sont irréduc- tibles quand elles sont compliquées de fractures. Cette opinion est exagérée puisque la science possède quelques exemples de réductions immédiates, obtenues dans des cas semblables.

A son tour, Guy de Chauliac pose en précepte, toutes les fois qu'une luxation compliquée de fracture est irréductible, de réduire d'abord la fracture, et de chercher lorsque le cal est ferme, à réduire la luxation. Mais il est des cas où la réduction, soit immédiate, soit consécutive, est tout à fait impossible. Il ne reste alors d'autre ressource que d'exercer le membre.

D. La rupture des vaisseaux sanguins est heureusement assez rare dans les luxations; c'est dans les luxations des articulations gingly- moïdales que l'on a eu le plus souvent l'occasion de l'observer. Tantôt l'artère présente une déchirure latérale ; d'autres fois elle a cédé dans toute sa circonférence; ou bien les tuniques internes se sont rompues, et la tunique celluleuse s'est allongée dans leur intervalle. L'artère, pour nous servir de la comparaison consacrée, ressemble à un tube de verre effilé à la lampe. Les conséquences de ces diverses lésions peu- vent être un anévrysme diffus ou circonscrit, ou l'oblitération de l'ar- tère principale du membre. L'exploration du pouls du côté malade comparé au côté sain, les signes des anévrysmes, la cessation des batte- ments artériels au-dessous du point où l'on soupçonne la rupture, feront reconnaître cette complication. En disséquant un anévrysme de l'artère axillaire, qui avait été produit dans une luxation de l'humérus, j'ai pu constater une disposition que j'avais soupçonnée depuis long- temps, et que j'avais annoncée aux élèves qui suivaient mon service, à savoir, que le sac anévrysmal communiquait largement avec l'articu- lation scapulo-huméralc, de telle sorte que la capsule articulaire tonnait réellement une partie des parois de l'anévrysme.

Lorsque le déplacement a été assez considérable pour produire la rupture des vaisseaux, les tissus fibreux et les muscles ont ordinaire-

38 AFFECTIONS DES AHTICIUATIONS.

nient éprouvé une déchirure très-étendtae, de sorte que la réduction est généralement facile dans les premiers jours qui suivent l'accident. Il faut donc la tenter le plus promptement possible, à moins cependant que le membre ne soit assez fortement distendu par un épancheinent diffus de sang artériel pour que l'on puisse craindre d'aggraver encore cet état par les tentatives de réduction. Dans ce cas, l'anévrysme devrait seul fournir les indications. Si l'on avait à traiter un anévrysme faux, consécutif, et si l'on soupçonnait une communication entre le sac et l'articulation voisine, on comprend que la méthode d'Anel, générale- ment préférable à toute autre, serait ici impérieusement exigée, car l'ouverture du sac produirait en même temps une ouverture de l'arti- culation avec toutes ses conséquences fâcheuses.

Les veines se conduisent comme les artères ; leurs solutions de con- tinuité donnent lieu à des épanchements qui se transforment comme nous avons dit en traitant de la contusion (t. I).

Les épanchements de sang veineux sont généralement peu graves , le sang se résorbe au bout d'un temps plus ou moins long, et leur pré- sence ne contre-indique l'emploi d'aucun des moyens que peut récla- mer la luxation.

E. La déchirure des nerfs est aussi rare que celle des artères. On la reconnaît à la paralysie qu'elle détermine dans la partie où ils vont se distribuer.

11 est alors indiqué de réduire et de rapprocher les extrémités divisées.

F. Toutes les complications que nous venons de passer en revue peu- vent exister sans plaie ou avec plaie aux téguments. C'est donc à tort, comme nous l'avons déjà dit, que A. Cooper ne comprenait sous le nom de luxations compliquées que les luxations compliquées de plaies. Une solution de continuité de la peau, quelque peu [étendue qu'elle soit, communiquant avec la cavité d'une articulation luxée est toujours une complication grave. On doit redouter le développement d'une arthrite extrêmement intense, une inflammation de tous les tissus qui ont été déchirés par les extrémités osseuses déplacées, et dans lesquels s'est opérée une infiltration de sang. La conduite à tenir dans ces cir- constances graves consiste: 1° à réduire la luxation; 2° à obturer la plaie extérieure; 3° à prévenir l'inflammation consécutive. Les saignées générales et locales, les applications réfrigérantes et surtout les irriga- tions continues d'eau froide, sont les moyens sur lesquels on peut le plus compter. J'ai vu guérir par l'emploi de ces moyens, dans le service de Sanson, un malade qui avait une luxation du coude, avec une large plaie qui laissait voir à nu l'extrémité inférieure de l'humérus. Si la tête de l'os luxé faisait saillie à travers la solution de continuité des téguments, on devrait encore, conlntireinent à l'opinion d'Ifippn-

LUXATIONS. "39

crate pratiquer te réduction, il pourrait alors être nécessaire de faire des dôbri&eraents. Ceux-ci seraient faits d'après les règles générale- ment connues. Si la réduction présentait de grandes diflicullés, si l'os ayait été longtemps exposé à l'air, ce serait alors l'occasion de recourir, soit à une résection, soit à l'amputation. Si l'extrémité osseuse déplacée faisait partie d'un fragment peu volumineux, mobile, on l'extrairait, en entier, et Ton placerait le membre dans une position qui le rappro- cherait autant que possible de la conformation normale.

Plusieurs des complications que je viens de présenter isolément se trouvent ordinairement réunies. Ainsi, la sortie de l'extrémité osseuse à travers une plaie des téguments entraîne nécessairement une décbi- rure étendue des ligaments et des muscles ; les vaisseaux principaux du membre peuvent avoir été déchirés et produire une hémorrhagie ; quelques-uns des nerfs peuvent avoir été dilacérés. Dans ces circon- stances graves, l'amputation est presque toujours indiquée et doit être pratiquée immédiatement.

2° Complications consécutives. — A. Inflammation. — Lorsqu'une luxa- tion n'est point compliquée de contusion violente de l'articulation et des parties voisines, lorsqu'il n'existe point de plaie, il est rare, surtout lorsque la luxation a été réduite, qu'il se développe unej inflammation assez intense pour constituer une véritable complication ; mais, dans les circonstances contraires, il n'en est plus de même. Une inflamma- tion suppurative s'empare quelquefois de l'articulation et des parties molles voisines. Le pus fuse profondément dans le membre, et vient se faire jour à une distance plus ou moins grande, après avoir cheminé dans les interstices musculaires; d'autres fois, l'inflammation semble procéder des parties superficielles vers les parties profondes : c'est ce que l'on voit lorsque, pendant les tentatives de réduction, la peau qui recouvre certaines saillies osseuses a été soumise à une pression très- forte, qu'elle a été froissée, excoriée à sa surface.

On comprend aisément combien est grave une semblable complica- tion. On doit donc tout faire pour la prévenir. Deux cas peuvent se présenter. En effet, les accidents dont nous avons parlé peuvent se montrer lorsque la luxation a été réduite ou avant la réduction. Dans ce dernier cas, faut-il tenter de replacer les os dans leurs rapports nor- maux avant de combattre la phlegmasie ? Les auteurs n'ont poinl tou- jours été d'accord sur ce point. En effet, tandis que nous voyons Gho- parL proscrire la réduction dans ces circonstances, cette manœuvre est recommandée par Desault et Dupuytren comme le moyen le plus effi- cace de combattre l'inflammation qui complique la maladie. Nous devons dire que les observations rapportées par ces derniers auteurs à l'appui de leur doctrine paraissent tout h fait concluantes.

^u AFFECTIONS DR S ARTICULATIONS.

Cependant, on ne peut, dans ce cas, adopter une règle de conduite invariable, car, si la réduction est un moyen propre à l'aire cesser l'ir- ritation entretenue par le déplacement des os, on ne peut nier que des tractions violentes exercées sur une articulation entlammée ne soient capables de produire une recrudescence et une aggravation telle de La pMëgmasie, que la suppuration, accident le plus redoutable dans cette circonstance, en soit la conséquence. Nous pensons donc que si l'on a tout lieu de présumer, d'après l'espèce de luxation, sa date ré- cente, la mobilité qu'ont conservée les extrémités articulaires, que la réduction offrira peu de difficultés, il faut la tenter. Si, au contraire, la luxation est déjà ancienne, la phlegmasie très-intense, les surfaces osseuses presque fixes, il faut renoncer, provisoirement du moins, à rendre aux os leurs rapports normaux. Dans l'un et l'autre cas, on aura recours aux émissions sanguines générales et locales employées avec abondance ; on condamnera l'articulation à une immobilité absolue. ( >n ouvrira les abcès dès qu'ils seront reconnus. L'amputation devient souvent nécessaire dans cette circonstance.

Lorsqu'un os sort par les téguments, il est habituellement décollé du côté opposé à la plaie; or, dans le point où a lieu ce décollement une cavité se forme où vont s'accumuler le sang épanché et le pus qui se forme consécutivement. C'est ce qui explique pourquoi ces collections purulentes se font habituellement jour du côté opposé à celui par où l'os a fait issue, et c'est pourquoi M. Laugier a conseillé de pratiquer de ce côté les contre-ouvertures préventives, et les incisions néces- saires pour donner issue à l'écoulement.

B. Gangrène. — La rupture des vaisseaux principaux d'un membre, une contusion des parties molles qui entourent une articulation luxée, peuvent donner lieu à la gangrène, qui souvent alors se montre proinp- tement et occupe une étendue considérable, le pied et la jambe, par exemple, si c'est l'articulation fémoro-tibiale qui est luxée. Ici la gan- grène est le produit d'une double cause : la contusion et l'interruption de la circulation dans les troncs vasculaircs qui servent à alimenter le membre. D'autres ibis, la gangrène reconnaît une autre cause, elle re- suite de la pression que les os déplacés exercent à la face interne de la peau. On comprend, en effet, que cette membrane, fortement distendue par une saillie osseuse anormale, puisse se mortifier, comme cela se voit lorsqu'elle est soumise à la pression exercée par un corps extérieur. La mortification est surtout à redouter lorsque, pour obtenir la réduc- tion, on a été obligé d'exercer une pression directe et très-énergique sui- tes os déplacés, comme cela est souvent nécessaire lorsque l'on cherche à réduire un os court. La peau est alors pour ainsi dire écrasée; elle s'enflamme, s'ulcère ou cesse de vivre.

Dans ce dernier cas, il n'est pas rare qu'après la chute de l'eschare.

LUXATION DE L*OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. Ul

l'articulation sous-jacente se Irouvo ouverte et. baignée de pus. On com- prend combien est grave cette complication, dont on ne parvient le plus souvent à conjurer le danger qu'en pratiquant l'amputation. (Voy. Gangrène, t. I.)

C. Le tétanos est un accident qui se présente assez rarement à la suite des luxations. Il est assez remarquable que c'est spécialement à l'occasion des luxations des doigts et particulièrement du cinquième que cette complication a été le plus souvent observée.

D. Ankylose. — 11 est facile de comprendre que plusieurs des com- plications que nous venons de passer en revue peuvent laisser à leur suile une rigidité plus ou moins prononcée dans l'articulation, soit que les surfaces articulées se trouvent soudées ou seulement unies par des brides libreuses, soit que certains muscles restent dans un état de ré- traction. (Voy. Ankylose, t. II.)

E. Enfin, quelques luxations présentent quelquefois certains sym- ptômes plus ou moins pénibles, et que l'on peut, à ce titre., considérer comme des complications : telles sont l'apparition presque subite d'une tumeur emphysémateuse observée par Desault dans une luxation de l'humérus ; une douleur névralgique ressentie par plusieurs malades atteints de luxation de la mâchoire, et la rétention d'urine dans les luxations du fémur, rare à la vérité, mais nous en avons cependant observé plusieurs exemples.

ARTICLE XXII

LUXATION DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR.

L'os maxillaire inférieur est le seul des os de la l'ace qui offre une. articulation capable d'éprouver une véritable luxation, et encore cette luxation est-elle fort rare, car, comme nous le ferons remarquer plus loin, elle ne peut se produire que dans certaines conditions anato- miques, que l'on ne rencontre pas chez tous les sujets.

La luxation peut exister des deux côtés, ou bien il peut n'y avoir qu'un seul condyle sorti de sa cavité. Ces luxations ont été désignées par Astley Cooper sous les noms de complète et incomplète ; mais ces dénominations pouvant induire en erreur sur la nature de la maladie, il est bien préférable d'adopter la nomenclature des chirurgiens fran- Çais, gui désignent ces deux affections sous les noms de luxation bila- térale ou des deux condyles, luxation d'un seul condyle ou unilatérale.

Les seules luxations admises jusque dans ces derniers temps étaient les luxations en avant. Il est inutile de nous arrêter à réfuter l'existence

'l2 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS,

des luxations en dedans cl, en dehors de (ïudlauine de Salicel, du la luxation en arrière de Lanfranc et de Guy de Ghauliac, dans laquelle les dents de la mâchoire inférieure sont en arrière de celles de la mâchoire su- périeure! ces luxations ne peuvent exister. Nous dirons quelques mois d'une luxation de la mâchoire en haut ou dans la Cosse temporale ob- servée par Robert.

Doit-on admettre, avec J. L. Petit, la Luxation incomplète ou désigner sous ce nom celle qu'Astley Gooper a décrite sous celui de subluxotion? Quoi qu'il en soit, nous décrirons la luxation des deux condyles, celle d'un seul condyle, la luxation en haut de Robert et même la subluxa- tion d'Astley Cooper.

Quant à la fréquence relative des diverses espèces de luxations, peut- on affirmer rien de positif à ce sujet? Boyer, Bérard, Malgaigne, consi- dèrent la luxation d'un seul condyle comme étant la plus rare ; mais M. Giraldès, d'après un relevé qu'il a fait, a trouvé sur 33 cas, 15 luxa- tions des deux côtés, 13 d'un seul côté, et 5 dans lesquels l'espèce n'était pas indiquée : ainsi, la luxation des deux côtés serait à peine plus fré- quente que celle d'un seul côté.

Avant de décrire les luxations de la mâchoire inférieure, il nous semble indispensablededonner une description succincte de l'anatomie

Fie. 12. — Articulation temporo-maxillaire (face externe).

A, Apophyse styloïdo.— B, Tubercule malaire. — C, Échancrure malairo. — D, Apophyse eoronoîde.— E, Corps ilo l'os hyoïde. — P, l'olite corne. — G, Grande corne. — 1, Ligament l*té»l externe de l'articulation temporo-maxiilaire. — 2, Ligament stylo-maxillaire. — 3, Ligament slylo-hyoidien.

de la région temporo-maxillaire, afin de faire mieux comprendre ce que nous aurons à dire sur ses luxation-. Vos maxillaire inférieur, en s'articulant avec l'os temporal (Rg. 12).

LUXATION Bli L'OS JIAXILLALRE INFÉRIEUR. 43

forme un angle qui varie beaucoup, suivant les différents Ages. G'esl ainsi que chez les entants on trouve l'os maxillaire formant avec le temporal un angle très-aigu en avant. A mesure que les sujets avancenl en âge, que les dents se développent, cet.angle devient plus ouvert, el ce n'est plus que chez les vieillards qui ont perdu leurs dents que l'on retrouve la disposition déjà signalée dans le jeune âge.

En avant de l'articulation temporo-maxillaire, on trouve l'articula- tion temporo-zygomatique, dans laquelle l'apophyse coronoïde est logée lorsque la bouche est fermée. En avant et en arrière de cette excavation sont deux éminences, la postérieure formée par le tubercule de l'apophyse transverse de l'arcade zygomatique, l'antérieure par l'articulation de l'os maxillaire supérieur avec l'os malaire ; au niveau de la réunion de ces deux os existe un tubercule assez saillant, limité en dedans par une dépression arrondie, et quelquefois en dehors par une petite fossette allongée, à peu près ovalaire, que nous aurons occa- sion de rappeler. On peut donner à ce tubercule le nom de tubercule malaire (fig. 12, B). Il faut dire cependant que cette disposition n'est pas constante, et que chez certains sujets, au lieu du tubercule malaire, on trouve une surface légèrement arrondie, presque plane, quelquefois môme une véritable échancrure. Le bord antérieur de l'apophyse coronoïde se trouve éloigné de ce tubercule d'environ 1 centimètre.

L'apophyse coronoïde de l'os maxillaire inférieur doit aussi arrêter notre attention. Cette apophyse présente, ainsi que l'a fait remarquer M. Chassaignac, une longueur très-variable chez les divers sujets : elle se termine par un angle qui peut être plus ou moins rejeté en arrière ou en avant; tantôt elle s'élève presque verticalement, d'autres fois elle s'incline fortement en arrière, de sorte que son sommet se rapproche de l'arcade zygomatique, dispositions qui ne sont point sans importance au point de vue des luxations, bien qu'elles n'aient point été indiquées.

Une capsule fibreuse assez lâche, un ligament latéral externe, telles sont les parties qui maintiennent les surfaces articulaires : un ménisque biconcave sépare les deux os; une membrane synoviale facilite les glissements de la face supérieure du ménisque sur le condyle du tem- poral ; une autre, ceux du condyle de la mâchoire inférieure sur la face inférieure du ménisque. Ferrein a décrit quatre ligaments pour l'arti- culation temporo-maxillaire ; mais le ligament latéral externe nous parait seul, par sa solidité, mériter une description particulière. Il s'insère supérieurement au tubercule de l'apophyse transverse de l'ar- cade zygomatique, et va se porter au col du condyle. Il se dirige don. en bas et en arrière lorsque le condyle est contenu dans la cavité glé- noïde; il devient vertical lorsque celui-ci est situé directement au-des- sous do l'apophyse transverse, et devient oblique en avant et en bas lorsque le condyle vient se placer en avant de celle apophyse.

FÏG. 13. — Muscles plérygoïdiens.

i, Plérygoïdien interne. — 2.2, Plérygoïdien externe. — ■ 3,3, Masséler. — A, Mylo-hyoïdien, inser- lion supérieure. — 5, Apopliyse géni supérieure, insertion du génio glo?.-e. — G, Apophyse géni inférieure, insertion du génio-hyoïdien,

crotaphite, et les muscles de la région sus-hyoïdienne, sont groupés

l,-ir, _ Muscles de la région sus-hyoïdienne (face latérale).

] 2 Masséler. — 3, 4, 5, M. digaslriquo. — 6, M. mylb -hyoïdien. — 7. M. stylo-glosse. — S, M. ' stylo-hyoïdien. — 9, Ligament stylo-maxillaire. — 10, M. hyo-glosse. —Il,*, slerno-hyoïdien.— 12, M. omoplot-hyoïdien. _ — 13, M. thyro -hyoïdien.

autour de cette articulation; nous reviendrons plus loin sur le rôle que jouent ces muscles dans la luxation.

LUXATION DE LOS A1AX1IXAIUK [ÏWÉMEUI». k5

ÈnbiMèk — On a dit que là luxation de La mâchoire inférieure est plus commune chez les femmes. Quant à l'âge, il est bien démontré qu'elle se présente presque toujours de vingt à trente ans. Mais c'est à tort qu'on a avancé d'une façon absolue qu'elle ne pcul se produire ni chez les enfants, ni chez les vieillards, car elle a été observée chez les premiers, par Amalus Lusitanus et A. Cooper. J'ai été moi-même ap- pelé à en réduire une chez un vieillard de soixante-douze ans, et Mal- gaigne en a figuré une autre prise sur un sujet de soixante-huit ans. ° Les causes occasionnelles des luxations de la mâchoire sont de deux ordres : les unes sont mécaniques, les autres physiologiques.

Les causes physiologiques sont, de beaucoup les plus fréquentes : le bâillement d'abord, puis les convulsions, les vomissements, les violents éclats de rire, en un mot toutes les causes qui peuvent déterminer l'écartcment exagéré des mâchoires, sont les causes les plus ordinaires de ces luxations.

Moins souvent l'action mécanique seule peut causer une luxation de la mâchoire inférieure : cependant on en a observé quelques cas. Mais c'est surtout lorsqu'une action violente agit sur le menton que l'on voit le conrlyle de la mâchoire sortir de sa cavité : c'est ainsi qu'on a ob- servé la luxation dans un cas où un coup de poing avait été appliqué sur le menton, la bouche étant ouverte; A. Bérard a vu celte lésion se produire chez un malade pendant qu'on la retournait dans son lit, l'angle de la mâchoire ayant été accroché. Fox, Duval, ont observé la luxation de la mâchoire pendant l'avulsion d'une dent.

J'ai moi-même déterminé la luxation du condyle gauche en opé- rant un kyste dentaire au côté droit de la mâchoire, et chez les femmes surtout, on a observé des luxations de la mâchoire pendant l'examen laryngoscopique. On a même inventé des appareils destinés à prévenir pendant cette opération un écartement exagéré des mâ- choires.

On a prétendu que la luxation pouvt se «[produire lorsqu'un corps volumineux se trouvant placé entre les dents incisives, la mâchoire inférieure tendait à se rapprocher delà supérieure : c'est le cas de cet aliéné dont la mâchoire fut luxée parce qu'on voulait le faire manger de force. Ch. Bell signale encore le fait d'un jeune homme à qui cet accident arriva pendant qu'il mordait dans une pomme, et Tartra celui d'une luxation unilatérale déterminée par l'action de mâcher une croûte dure. Ces faits ne nous semblent pas avoir été bien interprétés : en effet, la contraction des élévateurs ne peut avoir porté le condyle du temporal plus en avant que ne l'avait fait la contraction des abais- seurs; s'il y a eu dans ces cas une luxation, elle doil être attribuée uni- quement à l'écartemept des mâchoires.

On voit dans l'observation de Rohertque La bouche étant fermée, une

*0 AJFBCISIONS DBS AItTICLXATIONS.

violence extérieure a déterminé la luxation d'un des condyles delà mâ- choire. Une femme observée par de La Motte a eu la mâchoire luxée par un coup de pied de cheval. Dans ces deux cas, il existait une frac- ture de la mâchoire intérieure.

L'âge adulte et le sexe féminin semblent prédisposés aux luxations de la mâchoire. Une autre cause prédisposante de ces mêmes luxations est une luxation antérieure. Il n'est pas rare de rencontrer des malades chez lesquels la luxation se reproduit très-souvent, et môme chez les- quels cette lésion se produit à volonté.

La laxité des ligaments, signalée par Hippocrate a été admise parles auteurs modernes comme cause prédisposante des luxations. Nous pensons que cette cause n'est pas sans influence, bien qu'elle ait été niée par quelques auteurs ; elle nous paraît nécessaire pour rendre compte des luxations qui se produisent pendant le bâillement, le rire, mouvements pendant lesquels on ne peut guère supposer une rupture de ligaments. Cette même laxité permet encore d'expliquer les réci- dives si fréquentes dont nous venons de parler.

Par quel mécanisme se produit la luxation de la mâchoire inférieure? D'après Pinel, lorsque la bouche est largement ouverte, l'angle formé par l'axe du condyle et la direction du masséter n'est plus que de U à 5 degrés. Alors, les fibres musculaires de ce muscle se trouvant der- rière le condyle, leur contraction vient fixer l'os maxillaire inférieur en avant du condyle temporal, et la luxation apparaît. Cette théorie n'est autre que celle de J. L. Petit, reproduite en d'autres termes. Itibes, tout en admettant cette théorie qu'il attribue à Pinel, refuse au masséter la propriété de fixer le condyle de la mâchoire, et il pense que la réduction ne saurait avoir lieu, à cause de la résistance que pré- sente la saillie de l'apophyse transverse.

Mais Boyer a détruit complètement cette explication de la luxation. En effet, « que l'on divise le bord inférieur de l'arcade zygomatique en » cinq portions égales, depuis le tubercule où s'insère le ligament laté- » ral externe de l'articulation temporo-maxillaire jusqu'au bas de la » suture malaire, les quatre cinquièmes antérieurs de cette division » marquent toute l'étendue de l'attache du masséter. Que l'on marque le » point central de cet espace, et que l'on tire de ce point une ligne » horizontale par la région gutturale, et l'on verra que cette ligne » tombe exactement sur le fond de la fosse ptérygoïde, c'est-à-dire dans » le point où se fait l'attache supérieure du muscle ptérygoïdien in- » terne. Or, 'pour que, dans le mouvement forcé d'abaissement delà » mâchoire, les branches de cet os puissent effectivement croiser la » ligne moyenne de direction des muscles ptérygoïdien interne et mas - » séter, il faudrait que les condyles fussent portés en avant au point » d'atteindre et môme de dépasser la ligne dont il s'agit; mais un dé-

LUXATION DE i/OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. Ul

>. placement aussi étendu n'a jamais lieu : il suppose entre les mâ- à eboires un degré d'écartement que l'on ne rencontre jamais en pareil » cas. Un déplacement moitié moindre ne peut jamais exister sans » luxation. Il paraît presque démontré que, dans la luxation de la mâ- » choire, les muscles masséter et ptérygoïdien restent constamment en » avant (les condyles, et que leur rôle dans la production de la luxation » ne diffère pas notablement de celui des grand pectoral et grand dor- » sal dans là luxation en bas de l'humérus, si ce n'est peut-être par » l'obliquité de leur action. On voit d'ailleurs que, dans toutes les » suppositions, l'influence du crotaphite quant au déplacement est » nulle, et s'il pouvait en avoir une, ce serait de le contre-balancer cl » de lui résister; mais, dans le cas dont il s'agit, toute l'énergie de sa » contraction ne saurait agir efficacement contre la violence d'un choc » ou contre la résistance du sol appliquée au menton. » (Boyer, Mala- dies chirurg., h° édit., t. IV, p. 85.)

Boyer explique encore d'une autre manière la luxation de la mâ- choire ; ce mécanisme ne serait pas le même, suivant cet auteur, selon que la luxation serait produite par l'action des muscles ou par une cause violente.

Dans le premier cas, la mâchoire ayant été fortement abaissée, le ptérygoïdien externe se contracte, dès lors le condyle qui était déjà porté en avant, par le fait de l'écartement des mâchoires, se trouve tiré plus en avant par la contraction de ce muscle, et la luxation se trouve produite.

Dans le second cas, une chute sur le menton, par exemple, la mâ- choire s'ouvre par un mécanisme différent, les condyles roulent sur leur point central sans abandonner la cavité glénoïde, alors les muscles masséter et ptérygoïdien interne se contractant, mais ne pouvant agir sur la mâchoire repoussée en arrière par la violence, agissent sur le condyle et le font passer en avant de la racine transverse; dans ce cas c'est le condyle qui devient le point mobile de l'os, puisque la mâchoire inférieure ne peut être élevée, étant maintenue en place parla force qui a ouvert la bouche; et la luxation se produit par le même mécanism< que laluxation de l'épaule, par la contraction du grand pectoral du grand dorsal et du grand rond, lorsque le coude est arrêté par la résistance du sol.

Anatomie pathologique. — Une fois la luxation produite, quels sont exactement les rapports des os? Suivant Boyer et les auteurs modernes, le condyle de la mâchoire inférieure viendrait se placer en avant de la racine transverse de l'apophyse zygomatique ; mais Malgaignc a fait cette observation très-fondée, à savoir, que dan$ celle position les os conserveraient leurs rapports physiologiques.

« J'examinai » dit-il, «sur le vivant P étendue du mouvement du con-

AFFECTIONS DES A nriCl'I.ATION.S.

» dyle dans rabaissement de la mâchoire, et je le vis se porter nalu- » Tellement au-devant du condyle temporal, laissant derrière lui une » portion très-sensible du muscle mass6ter qui ne l'empêche nulle- » ment de retourner dans sa cavité; enfin, en pressant fortement les » surfaces articulaires l'une contre l'autre lorsqu'on opère le rappro- » ebement des mâchoires, on sent très-nettement le saut que les eon- » dyles maxillaires sont obligés de faire pour repasser sous la saillie des » condyles temporaux. Voici donc une chose curieuse, une position » normale, que tous les chirurgiens de notre époque regardent comme » une luxation; et chacun peut sur soi-même reproduire à l'instant » cette luxation prétendue avec ses symptômes classiques, sauf la dou- » leur et la nécessité de la réduction.

» 11 me paraît certain que dans la luxation réelle les condyles maxil- » laires sont portés beaucoup plus avant qu'on ne l'a dit, et qu'il faut » pour cela une déchirure de La capsule et du ligament latéral externe » ou un relâchement anormal de ces parties, et peut-être aussi qucl- » ques ruptures de fibres musculaires (1). »

En admettant le déplacement tel que le supposent les auteurs, on ne voit pas, en effet, ce qui empêcherait le condyle de rentrer dans la cavité glenoïde du temporal; car la saillie que forme la racine trans- verse n'est pas très-volumineuse, et il est facile de comprendre que cette saillie, fût-elle même plus considérable, ne pourrait mettre obs- tacle à la réduction. En effet, tout dans cette articulation, ligaments, capsule, muscles, est disposé de manière à permettre le passage facile du condyle au-dessous de cette apophyse. Au point de vue de la ré- duction, on ne peut donc comparer cette saillie osseuse à celles que l'on rencontre autour de la plupart des articulations. Si ces dernières s'opposent quelquefois à la réduction, c'est que l'os déplacé est obligé de les contourner pour reprendre sa place, et que dans ce mouvement les ligaments, les muscles; etc., sont tendus. Ici, au contraire, ils sont relâchés. Quelle est donc la cause qui s'oppose à la réduction?

Ayant entrepris quelques recherches sur le cadavre à l'effet de ré- soudre cette question, nous avons reconnu, ainsi que l'avance Malgaigne : 1° que si le condyle de la mâchoire se trouve en avant, seulement autant que le permet la laxité de la capsule, le déplacement disparaît forcément aussitôt que l'on rapproche les arcades dentaires : la saillie de l'apophyse transverse du temporal ne met alors aucun obstacle à la rétrocession du condyle de la mâchoire; 2° que si l'on vient à couper la partie antérieure de la capsule, de manière que le condyle antérieur puisse en sortir et s'avancer de quelques millimètres, on remarque que le déplacement est permanent, non pas, comme on pourrait le croire.

(I) Analomtc chirurgicale, t. 1, p. Û57, lrc édil.

LUXATION DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. Zl9

à cause delà saillie de la racine ti'ansvcrsc, mais parce que le sommet de l'apophyse coronoïde vient arc-bouter contre L'angle inférieur de l'os malaire, en dehors du tubercule qui résulte de la jonction de cet os avec la tubérosilé maxillaire, et se loger dans la petite fossette que nous avons dit exister souvent dans ce point (1).

L'anatomie pathologique n'a pas jusqu'ici infirmé ces données expé- rimentales. Nous dirons môme qu'elle les a confirmées, puisque dans un cas qui nous a été emprunté parMalgaigne (pl. XVII, fig. 1), et sur deux pièces que j'ai déposées au musée Dupuytren, les apophyses coronoïdes, très-élevées, chevauchent fortement sur les os malaires, en dehors des éminences du môme nom.

Ce contact du sommet de l'apophyse coronoïde nous paraît donc une condition indispensable pour qu'il y ait une véritable luxation, c'est-à- dire un déplacement permanent; et pour cela le déplacement n'a pas besoin d'être extrême; il suffit que le condyle s'avance de 2 à 3 milli- mètres. Le ligament latéral externe reste intact; la capsule seule est

Fig. 15. — Luxation unilatérale du côté gauche.

A, Angle inférieur de l'os malairc. — B, Sommet de l'apophyse coronoïde placé en dedans du tubercule

malairc, et appuyant sur le bord inférieur de In tubérosilé malaire. — • C, Tubercule malaire.

1), Condyle malaire du côté droit logé dans la cavité glénoïde.

déchirée à sa partie antérieure; peut-être même la déchirure de la capsule n'est-ellc pas toujours nécessaire, fait qui aurait besoin

(1) Celle manièr&de comprendre la luxation, exprimée pour la première fois par Hunauld , régnait exclusivement dans la science lorsque .1. L. Petit vint la renverser et lui Substituer la théorie que nous avons exposée ci-dessus.

XÉLATON. — l'ATU. Cllllt. III. 4

50 AFFECTIONS UliS ARTICULATIONS.

d'être vérifié par des recherches cadavériques plus nomhreuses que le fait unique à l'aide duquel on a essayé d'établir le contraire. Le mé- nisque accompagne lecondyle dans son déplacement ou bien il reste au-dessous de la racine transverse, selon que la rupture a lieu au-des- sus ou au-dessous de son bord antérieur. Lorsque la luxation est pro- duite par une violence extérieure, il est probable que le sommet de l'apophyse coronoïde déchire quelques fibres du masséter et du tem- poral et vient se loger dans l'épaisseur de ces muscles, ce qui augmente encore la difficulté de la réduction.

Lorsqu'un seul des condyles est déplacé, l'apophyse coronoïde vient se placer en dedans du tubercule malaire, le condyle du côté opposé

FiG. 16. — Luxation des deux condyles (vue de côté).

A, Angle inférieur de l'os malaire. — B, Sommet de l'apophyse coronoïde placée en dehors du tubercule malaire. — C, Tubercule malaire.

reste dans la cavité glénoïde, et éprouve seulement un mouvement de torsion.

M. Mathieu, chirurgien militaire, pense que les disques inlerartîcu- laires restent en arrière des condyles, et suffisent pour faire obstacle à la réduction. Cet observateur se fonde, pour admettre cette opinion, sur une autopsie laite par M. Demarquay et sur quelques expériences ca- davériques qui nous paraissent loin d'être concluantes, puisque M. Ma- thieu, pour obtenir ce désordre anatomique, a dû faire préalablement la section des fibres ligamenteuses qui doublent la face postérieure de la capsule, tandis que la déchirure de ces fibres n'a encore été notée clans aucune autopsie.

LUXATION DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. 51

A son tour, M. Villon Kelly (1) suppose que c'est la contraction spas- modique des ptérygoïdiens externes, encore inaccoutumés à la direction anormale qui leur est imposée, qui fournit le véritable obstacle à la réduction. Nous pensons que ce chirurgien a pris l'effet pour la cause, et qu'une observation plus complète des faits le conduira à réformer sa théorie.

Après ce que nous venons de dire, on comprend facilement que la luxation de la mâchoire inférieure doit nécessairement être rare , attendu que chez tous les sujets l'apophyse coronoïde ne présente pas une longueur suffisante pour venir rencontrer la tubérosité malaire. Chez les enfants l'apophyse coronoïde étant très-courte, chez les vieil- lards cette éminence étant portée en arrière, il n'est pas surprenant qu'il y ait très-peu d'exemples observés à ces âges. Car c'est à peine si, au cas que nous avons observé chez un vieillard de soixante-douze ans, on pourrait en joindre un autre constaté chez un sujet de soixante-hui( ans. Nous pensons même que dans le cas de Tartra, cité plus haut, et qui aurait, dit-on, observé une luxation chez un enfant de quinze mois, il y a eu une erreur de diagnostic.

Symptomatologie. — Luxation des deux condijles. — La bouche est lar- gement ouverte et ne peut se fermer, malgré les efforts du malade. Les arcades dentaires sont éloignées l'une de l'autre de 3, U ou 5 cen- timètres à la partie antérieure. En arrière", les dents sont assez serrées pour qu'il soit quelquefois difficile d'y introduire le pouce. Les dents des deux mâchoires ne se corresponxlent plus : celles de la mâ- choire inférieure sont, comme le menton, portées en avant; chaque molaire de la mâchoire inférieure répond à la moitié postérieure de là molaire précédente de la mâchoire supérieure. Les lèvres ne peuvent plus se rapprocher l'une de l'autre, et la salive, dont la sécrétion se trouve encore augmentée par l'irritation causée par la douleur, s'écoule involontairement. L'articulation des sons est gênée; la pronciation des syllabes dans lesquelles entrent des consonnes labiales est impos- sible. La déglutition est très-difficile. En avant du conduit auditif, à la place de la saillie formée normalement par le condyle de la mâchoire, on trouve une dépression. Les tempes et les joues sont aplaties ; les muscles crotaphites paraissent tendus et durs. A travers les joues, et surtout dans l'intérieur de la bouche, on sent une saillie formée par l'apophyse coronoïde portée en haut et en avant.

La mâchoire est immobile .dans sa nouvelle position. Cette immobi- lité cependant permet un peu d'abaissement, comme l'avail reconnu Hippocrate, et un peu d'élévation, comme l'a noté A. Cooper. Luxation d'un seul condyle. — La bouche est moins ouverte que dans

(1) The Dublin quarterly Journal, 1867.

52 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

le cas précédent, et son écartement dépasse rarement 1 centimètre: le menton est porté en avant et du côté opposé à la luxation ; l'os paraît comme tordu sur lui-même. La commissure labiale du côté sain paraît fortement tirée en bas. La joue de ce côté est creuse; celle du côté malade est aplatie. Le masséter du côté malade est dur et tendu. Les dents canines inférieures correspondent aux incisives supérieures. La dépression produite par le déplacement du condyle de la mâchoire n'existe que du côté malade. L'articulation des sons est encore pos- sible, quoique très-défectueuse. Comme dans le cas précédent, il y a presque toujours de la douleur dans l'articulation luxée, un écoulement involontaire delà salive, et une grande gêne de la déglutition.

Luxation dans la fosse temporale. — Nous empruntons les symptômes de cette forme de luxation à l'observation de Robert. La luxation avait été produite par le passage d'une roue; il y avait eu frac- ture de la mâchoire inférieure. La roue de voiture, après avoir rompu la mâchoire inférieure, avait, en continuant son trajet, violemment pressé le côté gauche de la mâchoire, de droite à gauche, et c'est alors que le condyle avait pu sortir delà cavité glénoïde pour remonter, en dehors de l'arcade zygomatique, dans la fosse temporale. L'apophyse coronoïde était entrée clans la fosse temporale, l'échancrure sigmoïde croisant et embrassant par sa concavité le bord inférieur de l'arcade zygomatique.

Le menton était fortement dévié à gauche, la bouche entrouverte. « En palpant la tempe gauche, « dit Robert », je sentis au-dessus de » laracine de l'arcade zygomatique une tumeur osseuse, qu'à sa forme » je reconnus pour être le condyle de la mâchoire, et dont l'extrémité » externe se dessinait sous les téguments. »

Luxation incomplète, subluxation d'Ast. Cooper. — Les condyles de la mâchoire semblent quelquefois quitter le cartilage interarticulaire. La mâchoire alors est immobile, la bouche légèrement ouverte. As t. Cooper attribue cette espèce de déplacement au relâchement des ligaments. Le malade éprouve tout â coup une légère douleur et l'impossibilité de fermer entièrement la bouche. Cette luxation se réduit d'elle-même, par les seuls efforts musculaires. La forme de l'articulation temporo- maxillaire, les mouvements de cette articulation, expliquent difficile- ment une luxation incomplète. La description d'A. Cooper n'est pas assez explicite pour que cette affection puisse délinitivement être ad- mise dans le cadre nosologique.

Complications. — Les luxations de la mâchoire se compliquent de contusion et de fracture du corps de l'os. Il n'est pas rar.e aussi de voir les malades pris d'accidents nerveux légers, peut-être à cause de la douleur ou de l'effroi que leur état leur inspire.

Diagnostic. — Après la description que nous venons de tracer des

LUXATION DE L*OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. 53

signes dos luxations de la mâchoire inférieure* il est difficile de suppo- ser que cette maladie puisse être confondue ave; une autre; cependant il ne manque pas d'exemples d'erreur de diagnostic : c'est ainsi que la luxation d'un des condyles a été prise pour une attaque d'apoplexie avec paralysie du côté malade, pour une luxation des deux condyles, pour une luxation portant sur le côté sain; la luxation des deux côtés a été prise pour une paralysie, un spasme nerveux, une contracture. .Mais un chirurgien attentif ne méconnaîtra jamais une luxation de la mâchoire : la déformation du visage est le seul signe commun entre la paralysie et la luxation, encore cette déformation n'est-elle pas la môme. D'ailleurs, quelle que soit la maladie qu'on ait à traiter, il sera toujours possible de faire exécuter les mouvements à la mâchoire, à moins que l'on n'ait affaire à une luxation.

Les signes que nous avons donnés de la luxation des deux condyles et de celle d'un seul condyle sont suffisants pour que l'on puisse facile- ment distinguer ces deux affections l'une de l'autre; d'ailleurs, il n'y aura pas de méprise possible en s'assurant de la position des condyles delà mâchoire et des apophyses coronoïdes.

Pronostic. — Le pronostic est peu grave, bien qu'on lise dans Hip- pocrate qu'il survient, lorsque la luxation n'est pas réduite, une fièvre continue, du coma, avec diarrhée et vomissements, et qu'enfin la mort arrive au dixième jour. Ce qui est vrai, c'est que rarement desaccidents surviennent à la suite des luxations de la mâchoire. Cependant un cas rapporté par Ducros (1) montre qu'il n'en est pas toujours ainsi : Un jeune homme s'était luxé les deux condyles ; la luxation n'ayant pas été réduite, il fut pris quarante-huit heures après de convulsions géné- rales dont une saignée copieuse ne réussit pas à arrêter les accès, et qui firent redouter la mort. Ces symptômes alarmants cessèrent avec la ré- duction, que Ducros obtint enfin après avoir enivré son malade. Mais ce fait est tout à fait exceptionnel, et rien de semblable n'est ordinaire- ment observé. Cette luxation est en général assez facile à réduire, et lorsque la réduction n'a pas été faite, les mâchoires se rappro- chent assez pour que la déglutition et môme la mastication puissent se faire à peu près complètement. Les lèvres, en se rapprochant aussi, empêchent l'écoulement de la salive; la parole devient moins inintelligible ; cependant la mastication reste toujours gênée, et la face est déformée. On a même observé, suivant Boyer, l'ankylose consécutive.

De toutes les luxations, celle de la mâchoire est peut-être celle qui se reproduit le plus souvent chez les sujets qui en ont déjà été affectés, et peul-être pourrait-on trouver dans ce fait un argument en faveur de

(1) Ducros, Thèse inaugurale. Montpellier, 1808, nu 18.

54 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

l'opinion que nous avons émise, à savoir, qu'il faut, pour que celte luxation ait lieu, certaines dispositions anatomiques rares, ainsi que nous l'avons vu, et qui, lorsqu'elles viennent à se rencontrer, sont tou- 1 jours là pour donner lieu au môme accident.

Il est question dans le Muséum anatomicum de Walter d'une luxation de la mâchoire conservée dans le musée de Berlin, luxation où les con- dyles remplissent, dit-on, la cavité glénoïde, ce qui est peu facile à comprendre; Ribes parle d'une luxation unilatérale présentée par Lhéritier h l'Académie de chirurgie ; mais ces faits sont si incomplète- ment décrits qu'ils ne peuvent servir à fixer nos idées sur ce qui se passe quand la luxation n'a pas été réduite. Monro l'ancien, cité par Boyer, pense que dans ce cas la mâchoire se relève graduellementjus- qu'à ce que le sommet de l'apophyse coronoïde vienne rencontrer l'angle inférieur de l'os de la pommette. Or, nous avons vu que c'est là précisément la condition essentielle pour que le déplacement soit per- manent ; il est bien surprenant que cette donnée, qui n'était point in- connue à Boyer, n'ait point été fécondée par un auteur d'ailleurs si judicieux, et qu'elle ait été complètement passée sous silence dans tous les écrits contemporains.

Il est fort probable que l'apophyse coronoïde, l'arcade zygomatique, le condyle, changent de forme, mais on ne peut décrire ce changement; pourquoi, dans les cas surtout où la mastication s'est rétablie, le con- dyle de la mâchoire ne se serait-il pas creusé une cavité supplémentaire dans la partie antérieure de la racine, transverse de l'arcade zygoma- tique?

Traitement. — La luxation de la mâchoire inférieure doit être im- médiatement réduite, et la réduction est d'autant plus facile que la luxation est plus récente. Les luxations anciennes ne sont cependant pas nécessairement irréductibles ; ainsi, Donavan a réduit, par la seule pression des pouces, une luxation de quatre-vingt-dix-huit jours : Stro- meyer, une datant de trente-cinq jours ; M. Ad. Richard, une luxation bilatérale produite depuis six semaines, et moi-même j'en ai réduit une, il y a plusieurs années, qui datait de 114 jours.

Pour réduire la luxation de la mâchoire inférieure il n'y a qu'une seule indication : dégager le sommet de l'apophyse coronoïde, et lui imprimer un mouvement de propulsion en arrière vers l'excavation zygomato-maxillaire. La réduction se fait d'elle-même, par le seul fait de la contraction musculaire ; elle s'opère même assez brusquement pour que l'on ait donné le conseil de retirer rapidement les doigts, afin de n'être pasWrdu.

Un grand nombre de procédés ont été imaginés pour obtenir la ré- duction.

Le procédé le plus généralement employé ^n France, et celui qui a

LUXATION DE l'ûS MAMLLAI1U2 INFÉRIEUR. 55

été le plus anciennement mis en usage, puisqu'il est décrit par Hippo- crate, est celui-ci :

Le blessé est assis sur une chaise. La tête est soutenue fortement par un aide. Le chirurgien, placé devant le malade, introduit ses pouces, parleur face palmaire, sur les dernières dents molaires inférieures. Les autres doigts embrassent la mâchoire jusqu'au menton. 11 recommande alors au patient d'ouvrir modérément la bouche, imprime à la mâchoire quelques mouvements de côté et d'autre, et presse fortement sur la mâchoire inférieure afin d'abaisser le condyle. Lorsque ce premier mouvement est opéré, il pousse la mâchoire en arrière, il ordonne au blessé de fermer la bouche, et bientôt la contraction musculaire fait remonter le condyle à sa place. Afin de n'être pas mordu, on a con- seillé d'envelopper les pouces de linge. Je crois cependant que le chirurgien conservera plus d'adresse s'il s'abstient de cette précau- tion. On a recommandé, en outre, de rejeter promptement les doigts contre les joues et les dents molaires. Lorsque l'on suit ce précepte, il ne faut pas oublier que, si l'on abandonne trop tôt la mâchoire luxée, il est à craindre que la luxation ne soit pas réduite. La crainte d'être mordu ne doit pas faire tomber dans cette faute, car il ne faut- pas oublier que le pouce se trouve à plat sur les dents, et qu'occupant une grande surface, il ne peut être fortement mordu. Il est à remar- quer que ce précepte, donné par les auteurs qui n'avaient en vue que d'imprimer au condyle un mouvement d'abaissement et de propul- ion en arrière, est en même temps le plus convenable pour dégager le sommet de. l'apophyse coronoïde, arrêté en dehors du tubercule malaire.

Ce que recommande surtout Hippocrate, c'est de ne pas violenter les muscles, mais de les faire concourir à la réduction, ce qui diminue beaucoup la quantité de force à employer, et permettrait à la ri- gueur de n'user que d'une seule main pour repousser la mâchoire en arrière.

Il est aussi très-important que la tête ne puisse pas reculer et, à ce propos, Hippocrate ajoute à la description de son procédé qu'il est plus sûr d'opérer en faisant coucher le blessé sur le dos, la tête ap- puyée sur un coussin solide. Paul d'Egine préférait faire asseoir le malade par terre et se placer derrière lui pour soutenir la tête, en même temps qu'il agissait sur la mâchoire.

On reconnaît que la luxation est réduite aux signes suivants : la mâ- choire a repris sa position normale; la dépression qui existait en avant du conduit auditif a disparu.

Lorsque la luxation n'existe que d'un côté, il est bien entendu que ce n'est que du côté malade qu'il faut introduire le pouce et exercer la Compression, et le condyle, une fois abaissé, sera porté un peu en ar-

56 AFFECTIONS DES AUTICULATIONS.

rière et en dehors. Si les muscles opposaient de la résistance, il serait bon de les fatiguer un peu par des tractions, de détourner l'attention du malade ou mieux de lui administrer le chloroforme.

Un autre procédé consiste h agir sur le menton, que l'on porte en haut, un coin se trouvant placé entre les dents molaires d'un ou des deux côtés, suivant que le cas fexige. Tel est le procédé d'Amb. Paré, pré- conisé de nos jours par Astley Cooper.

Le chirurgien, placé devant le malade, introduit aussi loin que pos- sible un coin, un manche de couteau, des morceaux de liège entre les dernières molaires du malade, et un aide placé derrière, au moyen d'une fronde, tire le menton en haut, ou bien le chirurgien rapproche la mâchoire supérieure de l'inférieure. Dans ce procédé, la mâchoire se trouve transformée en un levier de premier genre ; le coin est le point d'appui; le bras de levier sur lequel la puissance se trouve appliquée,

étant très-long, on a beaucoup de force pour faire descendre l'apophyse coronoïde. Si, dans la luxation datant déjà de quelques jours, on ne pouvait réduire par le procédé que nous avons indiqué d'abord, on pourrait, après avoir détruit les adhérences au moyen des coins et de la fronde, achever l'opération par le procédé ordinaire.

A. Paré veut que ces coins soient de bois tendre, de sapin ou de coudrier, carrés de forme, de la grosseur d'un doigt au plus. Vigo atteste qu'il a réussi à réduire, par ce moyen, les luxations les plus rebelles.

Des leviers ont encore été introduits entre les mâchoires, et la supérieure servant de point d'appui, l'inférieure a été abaissée. C'est sur ce principe que sont construites les pinces de Junck, d'Alli, de Stromeyer, la mienne et celle qui vient d'être construite par M. Mathieu.

Ce procédé, qui a le même inconvénient que le précédent, peut être mis à exécution avec avantage à l'aide de l'instrument de Stromeyer, qui peut se fermer brusquement lorsque la réduction est faite, et qui permet au condyle de rentrer dans la cavité glénoïde (lig. 17). instrument possède d'ailleurs une très-grande force : les bran- ches, qu'il importe de garnir avec des lames de caoutchouc, se rap- prochent à l'aide d'une vis, et sont bifurquées en Ter à cheval pour agir du même coup sur les deux côtés de la mâchoire. L'effort développé

FlG.

Cet

17. — Instrument do Stromeyer.

LUXATION DE L'OS MAXrLLAlHE INFÉRIEUR. 57

et la résistance vaincue, la vis s'échappe brusquement du pas où elle a progressé, et le 1er à cheval cesse de presser sur la mâchoire, que la contraction musculaire suffit alors pour replacer.

La pince, dite à trois branches, que j'ai fait construire par M. Char- rière, ne diffère de celle de Stromeyer qu'en ce qu'elle est coudée et munie d'un troisième mors. Celui-ci s'ajuste ou se retire à volonté : il ^'applique au-dessous du menton au niveau de l'arcade représentée par le bord inférieur du maxillaire. Il résulte de cette disposition que la mâchoire inférieure se trouve solidement saisie entre les deux mors inférieurs au moment où l'opérateur appuie sur les trois branches qui constituent la poignée de l'instrument et que cet os peut être en- traîné sans trop de difficultés dans le sens le plus favorable à la réduc- tion. A l'aide de cette pince, j'ai été assez heureux pour réduire une luxation très-ancienne dans un cas où j'avais échoué avec les autres instruments.

La pince de Mathieu (fig. 18) se compose : l°de mors et de branches LL analogues à ceux de la pince de Stromeyer; 2° d'une crémaillère qui réunit les deux branches; d'une clef C qui permet d'écarter pareil-

Fig. 18. — Appareil de Mathieu.

lemenl les branches l'une de l'autre; 4° d'une pièce F bien garnie de caoutchouc, et qui s'applique au-dessous du menton afin de fixer soli- dement la mâchoire inférieure. Cetle pièce est reliée à une colonne verticale, ci. maintenue par un écran G qui permet de l'assujettir; 5° d'un levier qui, au moment voulu, fait porter en arrière la partie de l'instrument qui fixe la mâchoire; 6° d'un assemblage de courroies ' K' K> tlont 'es deux chefs viennent se fixera une barre transversale

3" .UTIÎfiTIONS DES AIITICIJJ.ATIO.NS.

H, qui fait corps avec ^instrument: enfin, pendant l'opération, lorsque le chirurgien provoque l'écartement forcé des mâchoires, il suffiL d'ap- puyer avec le pûuce sur le cliquet B en poussant le levier D en arrière ' et en bas pour faire cesser instantanément l'action des mors. Il est bon, pour produire ce mouvement, de retirer préalablement la clef G. Cet appareil qui, d'ailleurs, est ingénieux et assez facile à manier, est assez coûteux et n'a pas encore été appliqué, du moins avec avantage, sur le vivant.

En examinant avec soin la disposition anatomo-palhologique de la mâchoire luxée, et en réfléchissant au mode d'action de la pince de Slromeyer, M. Péan a remarqué que la pression des mors, lors même qu'elle porte au niveau des dernières molaires, est encore reportée sur un plan trop antérieur par rapport à la direction nouvelle qu'occupent la branche montante et le condyle déplacés, d'est pourquoi, lorsque la luxation est ancienne, il a soin, pendant l'opération, de confier l'instru- ment de Stromeyer à un aide, pendant qu'avec les pouces il appuie fortement sur le bord antérieur de la portion verticale du maxillaire, afin de refouler le condyle plus directement en arrière et de l'empêcher de basculer en avant. Si la luxation est trop ancienne, il remplace les pouces par un instrument dont la pression puissante est égalemen! appropriée à ce mode d'action. Ce procédé mixte lui a donné d'excel- lents résultats.

Une méthode de réduction à laquelle Monteggia et Hey ont été conduits pour la luxation bilatérale par le hasard et la nécessité, consiste à réduire d'abord d'un côté, puis de l'autre, au lieu de tenter la réduction des deux condyles à la fois. Ce procédé a réussi, non- seulement aux auteurs, qui l'ont préconisé, mais encore à Adams, de Dublin, et à M. Demarquay pour une luxation datant de quatre-vingt- sept jours. Il convient toutefois de ne pas mettre trop d'intervalle entre les séances de réduction, sous peine de perdre le bénéfice de la réduc- tion de l'un des condyles. C'est ce qui arriva, il y a quelques jours, chez un lieutenant de vaisseau dont la luxation datait de trois mois, et qui, sur mon conseil, recourut aux soins de M. Péan. A l'aide de ma pince à trois branches, ce chirurgien avait pu facilement et dans une pre- mière séance réduire le condyle gauche en ajoutant à l'action de la pince la pression des pouces sur le bord antérieur de la branche mon- tante au-dessus des dernières molaires de la mâchoire inférieure. Quatre jours après il se disposait à réduire l'autre condyle, lorsque le malade, à son insu, pria un autre chirurgien de faire de nouvelles tenta- tives : or, celles-ci ayant été pratiquées seulement huit jours plus tard, échouèrent complètement, malgré l'habileté avec laquelle elles furent dirigées. Il arriva môme, dans ce cas, que le malade perdit le bénéfice de la première séance, car la luxation se reproduisit et persista, faute

LUXATION DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. 59

de soins, du côté qui avait été réduit. 11 importe également de se mettre en garde contre l'accident arrivé à M. Huguier, qui reproduisit la première luxation réduite en opérant sur la seconde.

Mais quel que soit le procédé dont on se serve pour tenter la réduc- tion d'une luxation déjà ancienne de la mâchoire inférieure, il convient, d'après les succès que nous avons énumérés plus haut, de ne pas aban- donner trop tôt le malade à lui-même, comme l'ont fait certains chirur- giens trop prudents : souvent même, avant de recourir aux procédés de force, les moyens les plus simples donneront des résultats inespérés.

Le soufflet sur la joue, le coup de poing sous le menton, la fronde placée sous la mâchoire et attachée au bonnet, et dont on serrait les chefs tous les jours afin de diminuer l'écartement, ont pu réduire des luxations. Ce sont cependant des procédés défectueux.

Si nous cherchons à analyser le mode, d'action des différentes mé- thodes que nous venons de passer en revue, nous pouvons voir que les unes, et ce sont les plus rationnelles, ont pour effet d'abaisser l'apo- physe coronoïde et de la dégager immédiatement ; les autres arrivent au même résultat en imprimant à l'apophyse coronoïde un mouvement en arrière et en haut, qui force cette apophyse à glisser et à retomber dans la fosse zygomatique. Cependant on comprend que ces procédés pourront exagérer le déplacement, et que, par conséquent, ils ne sont pas sans danger.

D'après ce que nous connaissons des rapports exacts de l'apophyse coronoïde et de l'os malaire, il est infiniment probable que l'on réussi- rait également à réduire en repoussant les apophyses coronoïdes direc- tement en arrière avec les pouces placés soit dans l'intérieur de la bouche, ou même à l'extérieur, immédiatement au-dessous des os de la pommette, et en prenant un point d'appui avec les autres doigts sur les régions mastoïdiennes.

La luxation une fois réduite, la mâchoire sera tenue à l'aide d'un bandage contentif, une fronde, par exemple, et cela pendant un temps assez long; car nulle luxation n'est plus sujette aux récidives. Guy de Chauliac voulait qu'on fixât la mâchoire pendant douze jours, aussi étroitement que pour une fracture, en la remuant de quatre en quatre jours. Le malade devra, pendant quelques jours, s'abstenir de bâiller, de parler et surtout de mâcher des aliments solides.

Que si la luxation a récidivé plusieurs fois, il faut veiller attentive- ment à ne pas trop ouvrir la bouche, à soutenir le menton de la main pendant le bâillement, les vomissements, etc. Fox avait conseillé contre t es récidives opiniâtres, l'emploi d'une fronde en cuir; Lcwisson, d'une bande de peau de daim; mais le caoutchouc vulcanisé fournirait un appareil contentif bien mieux approprié à la surveillance des fonctions de la mâchoire inférieure.

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AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

ARTICLE XXIII.

LUXATIONS DES VERTÈBRES.

Exisle-t-il des luxations des vertèbres? Si l'on admettait sans conteste tous les faits rapportés dans les ouvrages de chirurgie, le nombre en serait considérable, Mais quand on considère que, dans presque tous les cas, les symptômes observés pendant la vie pouvaient tout aussi bien être rapportés à une fracture des vertèbres, à une commotion de la moelle ou du cerveau, ou même à une simple distension des liga- ments, et qu'enfin l'autopsie, dans la plupart des cas, n'est point venue dissiper les doutes qui planaient sur le diagnostic, on devient très-cir- conspect à l'égard des observations qui laissent tant à désirer sous le. rapport de l'authenticité. Cependant, si l'on a admis trop légèrement ces luxations dans des cas où elles n'existaient pas, gardons-nous de tomber dans l'excès contraire. On a répété, depuis Hippocrale, que les luxations des vertèbres n'étaient guère possibles sans fracture préa- lable. La disposition des surfaces articulaires, leur mobilité très-bor- née, la force des ligaments qui les unissent, les muscles puissants qui les entourent, etc., sont, en effet, des raisons sérieuses, mais qui ne doivent pourtant pas nous empêcher de nous rendre à l'évidence des faits (1). Toutes les' vertèbres, en effet, ne se trouvent pas dans les mêmes conditions anatomiques, témoin celles du cou, et la science possède aujourd'hui des exemples bien avérés de luxations pures et sans fractures, et un bien plus grand nombre d'autres où de petites fractures accompagnaient la luxation.

Ces luxations ne sont jamais complètes, et l'on comprend aisément pourquoi. Il faudrait, en effet, pour cela une violence tellement forte, que Los serait broyé plutôt que chassé complètement de sa position habituelle. Le déplacement n'est donc que partiel, et, soit que le corps de la vertèbre supérieure dépasse en avant celui de la vertèbre infé- rieure, soit qu'une apophyse articulaire se luxe seule, comme cela s'est vu à la région cervicale, le canal est généralement assez large pour que

(1) MM. Bouvier et Maissonnabe ont tenté quelques expériences pour savoir quelle force de traction pouvaient supporter les diverses portions de la colonne sans rupture des fibro-cartilagcs. M. Maissonnabe a trouvé que la région cervicale pouvait supporter un poids de 180 livres, la région dorsale un poids de 150 livres, et la région lombaire un poids de 250 livres environ, sans compter le poids du corps. Les résultats de M. Bouvier diffèrent des précédents, car, après avoir enlevé tous les muscles vertébraux d'un cadavre, il l'a suspendu par la tète el a pu atlaclicr aux Inncbes un poids de 300 livres sans pro- duire de rupture.

LUXATIONS DES YERXÈBRES. 61

la moelle ne soit point très-comprimée, ce qui explique comment quelques malades ont pu survivre à une semblable luxation, même non réduite.

§ I. — Luxation de l'atlas sur l'occipital.

Cette luxation est extrêmement rare, à cause de la solidité des moyens d'union et de la mobilité de l'articulation atloïdo-axoïdienne , qui semble se prêter davantage aux luxations. Aussi Boyer paraît-il disposé à la regarder comme impossible par une violence extérieure. Un des trois exemples dont il est fait mention dans les ouvrages modernes de chirurgie est dû à Lassus. Voici comment il se trouve exposé dans la Nouvelle doctrine chirurgicale deLéveillé, à la page 63 du tome II :

« Lassus écrit qu'une botte de foin tomba de 15 à 16 pieds de haut sur le cou d'un jeune homme qui avait la tête penchée en devant. A l'instant, perte de connaissance et de la parole, inclinaison permanente de la tête en avant et un peu du côté gauche, bouche entr'ouverte, mâchoire immobile, convulsions des membres thoraciques. Mort cinq ou six heures après l'accident. A l'autopsie, on trouva les deux condyles de l'occipital désunis et écartés de 3 à k lignes des surfaces correspon- dantes de l'atlas. L'artère vertébrale droite était rompue. »

Nous croyons devoir considérer comme un second exemple de luxa- lion atloïdo-occipitale le cas cité par Paletta dans ses Exercitationes /Mthologicœ, à la page 234. La lésion étant complexe, nous ne citerons que ce qui a trait à notre sujet :

«Un robuste villageois, tombant du haut d'un noyer, se frappa le cou contre le sol; il passa les premiers jours dans sa maison... Il fut conduit à l'hôpital conservant la connaissance, mais sans pouls, dans un état de faiblesse extrême, les forces lui manquant, la vessie et les

membres inférieurs paralysés Il mourut cinq jours environ après

sa chute. Les muscles de la région du cou étant enlevés, on trouva la quatrième vertèbre fracturée transversalement. De la partie antérieure desa circonférence s'était détaché un fragment, cependant elle n'avait pas changé de position.... L'atlas était déplacé, etson articulation avec l ns occipital était luxée. »

Enfin le troisième cas, beaucoup mieux observé que les précédents a dé consigné par M. Bouisson dans la Revue môdico chirurqicale de Paris, t. II, p. 355 (fig. 16).

« l 'atlas et surtout sa masse latérale droite avaient subi un mouve- ment «le projection en avant, qui avait porté sa facette articulaire droite en avant du condyle de l'occipital. Ce condyle faisait saillie en arrière dans 1 étendue de 2 centimètres environ ; sa surrace articulaire éta.t entièrement séparée de celle de l'atlas, et les ligaments qui le

AM'ECTIONS bBS ARTICULATIONS.

maintiennent en rapport avec l'apophyse articulaire de ce dernier os étaient rompus j du côt6 gauche, il n'existait qu'un diastasis entre Le condyle gauche de l'occipital et la surface correspondante de l'atlas. Le ligament occipilo-odontoïdien droit était rompu, ou plutôt arraché à son insertion condylienne, et à son extrémité adhérait une portion du cartilage d'incrustation. Le ligament occipito-odontoïdien gauche était conservé et avait empêché la luxation de s'effectuer de ce côté. Leliga-

Fig. 19. — Luxation de l'articulation occipito-atloïdienne (d'après Bouisson).

A, Condyle occipital gauche complètement luxé en arrière. — B, Condyle occipital subluxé en arrière. — C, Arc postérieur de l'allns. — D, Apophyse masloïde gauche.

ment occipito-atloïdien postérieur était entièrement déchiré, l'anté- rieur était conservé. Par sa projection en avant et à droite, l'atlas rétré- cissait d'avant en arrière l'entrée du canal rachidien, de telle manière que l'arc postérieur de cette vertèbre se trouvait rapproché de la demi- circonférence antérieure du trou occipital. Il en résultait une com- pression du bulbe rachidien qui cependant n'était pas écrasé. Aucune trace de fracture n'existait ni autour du trou occipital, ni sur aucun point delà circonférence de l'atlas ou de l'axis; ces deux os, à l'état d'intégrité, conservaient leur mode d'union ordinaire. Les artères ver- tébrales n'étaient pas rompues. »

Voilà tous les faits certains que la science possède. Il est dillicile de l'aire dès à présent une histoire complète d'une lésion qui a été si

LUXATIONS DES VERTEBRES. fi3

Parement observée. La mort, d'ailleurs, a été prompte dans les trois cas.

$ II. — luxations axoïdo atlotdienne.

Ces luxations sont plus fréquentes que les précédentes, et néanmoins les moyens d'union de Taxis avec l'atlas et l'occipital sont tels que* l'on conçoit difficilement qu'elles puissent se produire. Mais, d'un autre côté, les surfaces articulaires de l'atlas et de l'axis sont planes, horizontales ou légèrement inclinées en dehors; l'atlas n'a point de lames proprement dites, d'apophyse épineuse, de corps, de ligament jaune, par conséquent, ni de fibro-cartilage, il en résulte que les mou- vements peuvent avoir lieu dans tous les sens, et que leur exagération peut faciliter la production de ses luxations.

1/noLOGiE et mécanisme. — Voici dans quelles circonstances on les a observées : dans les chutes sur la tête d'un lieu élevé, ou lorsqu'un coup violenta été porté sur la partie postérieure du cou ou de la tête. Une secousse violente imprimée à celle-ci, lorsqu'on la lance brusque- ment en avant, peut aussi produire la luxation : tel est le cas de ce blessé, cité par Ch. Bell, qui voulait faire passer une brouette sur un trottoir. Il en est de même d'une torsion violente du cou, surtout lors- qu'à cette torsion se joint une traction forte de la tête, comme chez les animaux qu'on tue en tirant subitement, dans une direction opposée, la tête et la queue. C'est la combinaison de ces deux mouvements de traction et de rotation ou de torsion qui rendait les luxations fort com- munes chez les pendus, au dire de quelques auteurs. Mais le fait même de ces luxations chez ces malheureux a été contesté avec raison. Sur quoi, en effet, s'est-on fondé pour l'admettre? sur une assertion de Louis, qui ne se rapporte peut-être même pas à une luxation atloïdo- axoïdienne : car Louis parle seulement d'une luxation de la tête ou demi-luxation de la première vertèbre, luxation qui, d'ailleurs, n'a pas été constatée par l'autopsie. Il y a plus, Realdus Columbus,qui ouvrait les suppliciés à Pise, à Rome et à Padoue, dit formellement que l'atlas et l'axis se fracturaient plutôt qu'ils ne se luxaient. Duméril cependant a vu cette luxation se produire dans un cas de pendaison volontaire. D'autres fois enfin, la traction est aidée par les mouvements brusques que l'ait l'individu tenu en suspension, ainsi que cela paraît avoir eu lieu chez l'enfant cité par J.-L. Petit. Cet enfant avait six à sept ans; saisi par la partie postérieure et antérieure de la têle, et soulevé, il perd terre, fait des mouvements pour se dégager, et meurt sur-le- champ. Y a-t-il eu réellement dans ce cas une luxation de l'axis sur atlas ? La chose est douteuse, et Boycr avait raison de regretter que la nature du désordre n'eut pas élé constatée parl'inspection anatomique*

64 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

A joutons, en terminant cette étiologie, que Bichat donne encore comme cause de ces luxations l'action de faire la culbute sur la tête,

Par quel mécanisme s'opère le déplacement? on l'a expliqué de plu- sieurs manières. Tantôt l'apophyse odontoïde intacte se porte en ar- rière; il faut donc qu'il y ait rupture des ligaments transverse, latéraux ^et accessoire. Mais ce mécanisme suppose une violence extrême ; aussi * est-ce le cas le plus rare. Le déplacement le plus fréquent est celui qui résulte d'une rotation forcée de la tête. Cette rotation, en effet, ne peut dépasser un quart de cercle sans que les apophyses articu- laires axoïdo-atloïdiennes s'abandonnent et viennent se placer l'une au devant de l'autre ; les ligaments alloïdiens sont alors tendus et même quelquefois déchirés. Si à la rotation de la tête se joint une in- clinaison latérale, l'effort ne porte que sur un des ligaments latéraux ; la rupture est alors plus facile, et après que l'un a cédé, l'autre cède à son tour. Nous insistons peu sur ce mécanisme; car il y a là plus d'hy- pothèses que de faits constatés.

Symptomatologie. — Les symptômes qui ont été décrits se ratta- chent surtout aux luxations en avant, qui sont de beaucoup les plus fréquentes; ce sont les suivants : mobilité insolite de la tête qui se trouve inclinée, soit en avant, soit en arrière, soit de côté, relevée ou abaissée : dépression en arrière, entre l'atlas et l'axis, avec saillie de l'a- pophyse épineuse de l'axis, soit en arrière, soit sur le côté, proéminence de l'atlas dansle fond et au haut du pharynx, face vultueuse avec saillie des yeux, ouverture de la bouche, petitesse et rareté du pouls, perte du mouvement et de la sensibilité, mort subite le plus souvent, à cause de la compression et de la rupture de la moelle. La nature de la violence à laquelle le blessé a été soumis vient en outre éclairer le diagnostic.

Le pronostic est extrêmement grave, et cela se comprend aisément, puisque l'accident est, dans la plupart des cas, suivi de mort instan- tanée.

Une pareille issue nous dispense presque d'établir un traitement. Nous dirons seulement que si l'individu survivait à une semblable, luxation, et que sa vie ne parût point compromise, il faudrait s'abste- nir de toute tentative de réduction, dans la crainte de reproduire les accidents auxquels le malade a échappe; mais si les membres et les sphincters se trouvaient paralysés, la respiration considérable mon I gênée, s'il y avait perte de connaissance, en un mot les signes d'une mort imminente, il faudrait sans hésitation essayer de réduire. La ré- duction une fois obtenue, on prendra conseil des indications spéciales pour le traitement ultérieur.

Quant aux luxations en arrière, on n'en connaît que trois cas. Dans le premier, on trouve à l'autopsie le ligament antérieur détaché à l'u- nion de l'atlas avec l'axis: les ligaments capsulaires qui unissent ces

LUXATIONS DES VERTÈBRES. 65

deux vertèbres à leur partie antérieure étaient rompus; l'apophyse odontoïde fracturée des deux côtés, près des apophyses Iransverses.La seconde vertèbre, dit l'auteur de l'observation, était luxée en avant de la première, et la double fracture de l'atlas semblait due au choc de ->on arc postérieur contre l'apophyse épineuse de l'axis.

Dans le second cas, dû à M. Hirigoyen, la luxation avait eu heu sans fracture, comme on le voit sur la figure 20. Enfin dans le troisième

pIC, 20. Luxation de l'apophyse odontoïde, déchirure de la moelle.

A Coupe de l'arc antérieur de l'atlas. — B, Coupe médiane de l'occipital. — C. Coupe de l'apophyse

'liasilairc. D, Apophyse odontoïde. — B, Coupe du ligament transverse. — G, Arlère vertébrale.

(Anger, pièce expérimentale).

cas cité par Ehrlick {Journal complémentaire, t. XXXVI, p. 56) la luxa- tion fut diagnostiquée sur le vivant, et après réduction, il ne resta d'autre trace d'une si grave lésion, qu'une torsion gênante à la nuque dans les mouvements latéraux de la tête, exécutés brusquement.

§ III. — Luxations des cinq vertèbres cervicales inférieures.

La lésion peut porter sur l'une des articulations qui unissent de chaque côté les apophyses articulaires des vertèbres, ou sur toutes les deux en môme temps, c'est-à-dire que la luxation peut être unilatérale ou bilatérale. Dans l'un et Pautre cas, le corps de la vertèbre se trouve aussi plus ou moins déplacé.

De là les divisions en luxation bilatérale complète et bilatérale incom-

NÉLATON. — PATII. CIUR. III. — 5

66 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

plète. Le corps de Invertébré peut aussi être luxé en avant ou en ar- rière d'où les noms de luxation en avant et luxation en arrière.

Les luxations en avant (complètes ou incomplètes, latérales ou uni- latérales) sont de beaucoup les plus frécpientes. On ne connaît encore dans la science que quatre cas de luxation en arrière, vérifiés par l'au- topsie.

Étiologie et mécanisme. — Dupuytren, vers 1804, professait que ces luxations ne pouvaient se produire sans fraclure préalable; mais cette opinion a été depuis contredite par des faits assez nombreux dont le premier a étéiourni par Dupuytren lui-môme. Cette luxation, en effet, se produit dans les mouvements forcés de flexion, d'extension ou d'in- clinaison latérale des vertèbres du cou. Ainsi quand les enfants font la culbute, ou quand ils tournent sur la tête les pieds en l'air, si le cou est trop faible pour supporter le poids du corps, il y a en même temps un mouvement de llexion et d'inclinaison de la tête qui favorisent beau- coup la luxation. C'est d'ailleurs parle même mécanisme qu'agissent les chutes et les chocs, les tractions, les pressions directes ou indi- rectes.

L'exemple le plus remarquable de luxation produite pendanl un mouvement forcé d'extension se trouve consignédans Paletta (loeocitato): nous le reproduisons presque textuellement. Le 20 août 1803, fut ap- porté à l'hôpital de Milan un valet de pied, qui, un an auparavant, avait tenté de se pendre, et en avait été empêché par ses voisins. Cet homme, lors de son entrée à l'hôpital, se trouvait dans l'état suivant: paralysie des membres supérieurs et inférieurs, avec conservation de la parole et de l'intelligence; le cou est contourné à droite, et la tête un peu renversée en arrière. La mort a lieu au bout de quelques jours, et l'on apprend que le blessé est tombé de son Ht, la tête en ar- rière. Paletta le soupçonne d'avoir tenté de se tuer en pliant son corps en arrière, disposant son cou en arc de cercle, et se plaçant de façon que la tête fixée sur le sol comme sur un point immobile, et les pieds arc-boutés sur un autre point, comprenaient le cou entre deux puissances égales et opposées, d'où la production d'une lésion sur laquelle l'autopsie ne tarda pas à éclairer le diagnostic. En effet, après avoir enlevé les muscles de la partie antérieure de la colonne, on trouva une solution de continuité du ligament antérieur au niveau de la troi- sième et de la quatrième vertèbre cervicale, et la troisième vertèbre sépa- rée de cette dernière avec son cartilage. En même temps, les vertèbres avaient subi une déviation, de telle sorte que la troisième cervicale avec la première et la deuxième Haicnt portées à droite, pendanl que la quatrième et celles qui lui sont inférieures étaient portées à gauche. L'anatomie pathologique ne pouvait mieux démontrer combien étaient fondées les craintes de Paletta.

LUXATIONS DES VERTÈBRES. 67

La seule contraction musculaire peut opérer celte luxation. Desaull citait dans ses leçons l'exemple d'un avocat, qui s'en fit une en tour- nant brusquement la tête pour apercevoir une personne qui se trou- vait derrière lui. fihopart, au dire de Boyer, aurait également vu une contraction musculaire produire un semblable déplacement.

Enfin on trouve dans {'Examinateur médical l'observation d'un aliène qui. attachéà un fauteuil par une camisole, dans un accès de fureur, redressa d'abord la tète, puis la projeta violemment en avant, à l'instant même elle s'inclina sur la poitrine, les quatre membres furent paraly- sés, et la mort survint au bout de quelques heures.

Anatomie pathologique. — Dans la luxation bilatérale complète, les apophyses articulaires descendent plus ou moins en avant dans les échancrures de la vertèbre inférieure et le corps de la vertèbre luxée dépasse l'autre d'une quantité variable. Les ligaments sont rompus, et si l'antérieur ne se déchire pas, il se décolle. Liston a noté en outre la rupture de plusieurs tendons du muscle long du cou, et Dupuytren celle du pharynx. Mais jamais la déchirure de l'artère vertébrale n'a été observée. Quant à la moelle, elle peut être distendue, comprimée, contuse, jusqu'à désorganisation, ou enfin complètement rompue.

Il y a, pour la luxation bilatérale incomplète, des degrés divers dans les ruptures et dans les déplacements. Tantôt les muscles et les liga- ments de la région postérieure ont cédé et se sont écartés au point d'admettre le pouce entre les apophyses épineuses, et même au point de laisser voir la moelle. Tantôt les ligaments jaunes et les capsules articulaires n'ont pas résisté, et le disque intervertébral s'est laissé assez distendre pour qu'une extrême mobilité s'établisse entre les deux corps vertébraux. Bien qu'on ait souvent négligé de noter exactement les rapports des apophyses articulaires, on peut dire que leur déplace- ment a eu lieu le plus souvent en bas et en avant, et rarement en haut.

Comme la précédente, la luxation unilatérale en avant' présente di- vers degrés de lésions anatomo-pathologiques. Ainsi dans certains cas l'apophyse articulaire de la vertèbre supérieure échancrée à son bord inférieur laissait s'engager dans sa brisure le bord supérieur de l'apo- physe correspondante et faisait saillie en avant ainsi que le corps de la vertèbre. Dans d'autres, au contraire, l'apophyse inférieure était dé- truite et le corps vertébral, du côté luxé, était violemment écarté, si bien que Martellière a vu le tronçon supérieur du rachis s'incliner à gauche sous un angle de 30 degrés environ. Quant à l'apophyse articu- laire du côté opposé, elle subit ordinairement une luxation non moins importante et prononcée. Elle se porte, soit en arrière, soit en dedans, de manière à laisser entre les deux facettes articulaires, un angle ou- vert en dehors de deux à trois lignes d'écartement, et il y a réellement

68 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

une luxation de deux apophyses. Enfin les capsules fibreuses, les liga- ments postérjour et antérieur, les ligaments jaunes, les muscles inter- épineux, présentent à observer des lésions diverses dont le degré le ' plus élevé est une rupture plus ou moins complète.

D'après les quatre autopsies de luxations en arrière, on a observé que les ligaments antérieur et postérieur peuvent étredéchirés, le fibro- cartilage arraché, les capsules articulaires détruites. Seuls, les liga- ments jaunes et sus-épineux semblent avoir résisté. En outre Stanley, a vu le corps de la troisième vertèbre luxée appuyer sur les lames et l'apophyse épineuse de la sixième. Mais dans ce cas, aucun des ligaments n'avait résisté, et la moelle était le siège d'une compres sion poussée à l'extrême ; les enveloppes seules de la moelle allongée et les artères vertébrales n'avaient pas cédé à l'épouvantable traumatisme qui avait causé la luxation.

Symptomatologie.— D'une façon générale, on reconnaîtra l'existence d'une luxation de l'une des cinq vertèbres cervicales, aux symptômes dont nous allons donner la description. Et d'abord la tête ne conserve pas sa position habituelle. Ainsi lorsqu'une seule apophyse articulaire est luxée, la face est tournée vers le côté opposé à la luxation, la tête inclinée latéralement, et il est presque impossible de la redresser. Suivant Boyer, elle pencherait vers le côté sain ; sur un malade dont M. Michon a montré la colonne cervicale à la Société de chirurgie, c'était au contraire du côté de la luxation que la téte se portait, de sorte que la région cervicale présentait une concavité de ce côté. Mais lorsque les deux apophyses sont luxées, il y a flexion directe- ment en avant, de telle sorte que le menton se rapproche du sternum. Derrière le cou, il existe une espèce de gibbosité, de saillie, formée par l'apophyse épineuse de la vertèbre placée au-dessous de celle qui est luxée. Malgaigne a en outre signalé un symptôme d'une grande valeur, c'est la déformation de la surface antérieure de la colonne cervicale, que l'on reconnaît facilement en promenant le doigt sur la paroi postérieure du pharynx. Cette exploration se fait en général avec assez de facilité. On a mentionné encore la sensation, perçue au moment de l'accident, d'une douleur accompagnée d'un certain bruit ou sentiment de déchirure que le malade rapporte à la partie posté- rieure ou latérale du cou, à une hauteur variable suivant la vertèbre qui se trouve luxée. Cette douleur, suivant J. L. Petit, devient plus considérable si on plie l'épine du malade, parce que dans la flexion on allonge encore les ligaments et les muscles extenseurs, qui sont déjà surabondamment tendus. Par la raison contraire, il y a soulagement pour le malade lorsqu'on redresse un peu la colonne. D'après Ollivicr, cette douleur qui, dans quelques cas, n'est sensible qu'au toucher, peut dans certains autres, même exceptionnels, se propager aux épaules.

LUXATIONS DES VERTÈBRES. 69

Souvent il survient au moment môme de l'accident une paralysie plus ou moins compl'ètedu sentiment et du mouvement; quelquefois cepen- dant cette paralysie ne se déclare que quelque temps après. Boyor croyait que celle paralysie ou tout autre gêne du système nerveux ne survenait jamais clans les cas où la luxation ne porte que sur une soûle des apophyses obliques. Monteggia cependant a observé un cas de ce genre, et il en cile un autre d'après Schcnkius. Dans l'un de ces deux cas, la paralysie siégeait du côté concave du cou, et, dans l'autre du côté convexe, ce qui lit croire à Monteggia que la paralysie peut se l'attacher tantôt à la compression, tantôt à la distension des nerfs ou d'une partie de la moelle. Michon, ainsi que nous l'avons dit ci-dessus, a montré à la Société de chirurgie une colonne vertébrale sur laquelle on voyait une luxation unilatérale de la quatrième vertèbre cervicale sur la cinquième. Bien qu'une seule apophyse articulaire fût déplacée et située immédiatement au-devant de l'apophyse de la vertèbre infé- rieure, il y avait une paralysie des membres supérieurs et inférieurs. Nous voyons donc que si l'assertion de Boyer n'est point absolument fausse, elle a du moins le tort d'être trop exclusive.

On a noté comme signes de voisinage, la rétention des matières fécales celle des urines et le priapisme. Ce symptôme était très- prononcé chez un malade qui vint succomber dans le service de M. Péan, à l'hôpital Beaujon pendant l'année 1866, et dont l'obser- vation a été publiée dans les Bulletins de la Société anatomiqv.e. La gêne de la respiration peut encore indiquer le siège précis de la lésion: c'est ainsi que la luxation de la sixième vertèbre paralyse tous les muscles intercostaux, que celle de la quatrième paralyse en outre les deux pectoraux, et que celle de la troisième atteint l'angulaire et le grand dentelé, mais laisse encore le plus souvent intacts le trapèze et le sterno-mastoïdien qui sont vivifiés par le nerf spinal. On a noté en outre une mydriase binoculaire causée par une luxation incomplète de la sixième vertèbre sur la septième et quelquefois, mais très- rarement, des troubles de nutrition produits sur divers organes éloi- gnés et en particulier sur les téguments du tronc et des membres.

Pronostic— Le pronostic est très grave, moins cependant que celui des luxations de l'atlas et de l'axis.

La luxation bilatérale complète, lorsqu'elle n'est pas réduite, amène la mort le plus souvent en vingt-quatre heures. Il est rare que cette terminaison funeste se fasse attendre plus de huit jours. Il en est à peu près de môme pour la luxation bilatérale incomplète. Une fois seule- ment le délai été de douze jours. Quant à la luxation unilatérale en avant, il n'est pas besoin de réfuter l'opinion de Boyer qui repousse toute tentative de réduction, car l'autopsie n'a jamais condamné cette tentative, même quand elle a échoué. Il est seulement prouve que la

ly A FFJiCTIONS DES A HTICLT.A'f IONS.

moindre pression reproduit facilement la luxation, aussi Schuh indique- t-il de maintenir le menton relevé à l'aide d'un col de carton, ou d'un collier garni d'ouate. Mais après la réduction, qui a été facile et accompagnée d'un bruit sensible, les accidents ont disparu très- rapidement, et Newman est le seul auteur qui ait noté la persis- tance de quelques récidives au cou. Restent les luxations unilaté- rales en arrière. Mais ici le pronostic est aussi fâcheux que possible : la mort s'est constamment produite trente ou cinquante heures après l'accident.

Diagnostic. — La luxation bilatérale complète est presque toujours restée méconnue. Par exception elle a été soupçonnée en raison des accidents provenant de la compression de la moelle. Pour l'avenir, l'exploration du pharynx à l'aide du doigt sera précieuse pour les ver- lèbres susceptibles d'être atteintes.

Le diagnostic sur le vivant n'a pas été fait non plus pour la luxation bilatérale incomplète. Mais il est vrai de dire que, dans la plupart des cas, l'épaisseur des muscles contus masquait l'écartement des apo- physes épineuses, et que d'ailleurs personne n'a exploré le pharynx ni essayé de repousser la téte en arrière, tentative qui, en amenant une réduction facile, aurait en même temps fixé le diagnostic.

La luxation unilatérale en avant n'est guère plus facile à distinguer que les précédentes : ainsi, Dupuytren diagnostiqua un rhumatisme chez un homme qui, en passant sa blouse, avait fléchi fortement la tête sur l'épaule gauche. D'autres chirurgiens croyaient à une luxation. Mais un vésicatoire appliqué derrière le cou rétablit les mouvements dès le lendemain, et le malade sortit le vingt-deuxième jour, ne con- servant qu'un peu de roideur. Cette prétendue luxation d'une des six dernières vertèbres cervicales n'était sans doute qu'une entorse des ar- ticulations occipilo-atloïdiennes, suivie d'arthrite. L'erreur est plus difficile à éviter lorsquel'entorse d'une articulation cervicale estaccom- pagnée d'une paralysie du membre supérieur due au tiraillement des fdets nerveux du plexus brachial, comme cela eut lieu chez un malade qui fut observé il y a quelques semaines par M. Péan avec M. le docteur Veillard, à la suite d'une forte traction du cou. Dans un cas semblable le chirurgien doit redoubler d'attention d'autant mieux que le désordre articulaire est accompagné d'un épanchement sanguin, d'une douleur et d'une déformation qui pourraient en imposer au moins pendant les premiers jours qui suivent l'accident. De même encore, chez un autre malade dont la tête avait été portée en rotation forcée, on crut à un torticolis. Mais trois jours après, Dupuytren constata une arthrite sous- occipilale droite accompagnée de gonflement profond rétro-mastoïdien, avec engourdissement de la moitié postérieure de la tète du côté droit. De même, enfin, Pouteau crut à tort à une luxation de quelques inser-

LUXATIONS DES VERTKBKE8. 71

lions du muscle splénius gauche. L'autopsie vint dévoiler l'erreur im- prudemment commise.

Pour la luxation unilatérale en arrière, le diagnostic se baserait principalement, à part ce que pourrait révéler l'exploration du pharynx, sur la douleur locale, sur le renversement delà tête en arrière et sa

mobilité anormale.

Traitement. — La réduction de ces diverses luxations a ete entre- prise avec succès dans bien des cas. Cependant, comme le diagnostic présente presque toujours quelque incertitude, qu'il peut y avoir une fracture compliquant la luxation, et que les tentatives faites pour obte- nir la réduction pourraient déterminer des accidents sérieux, compro- mettre la vie, disons, d'une façon générale, qu'il est prudent de s'en abstenir, à moins, comme nous l'avons dit précédemment, qu'il n'y ait. danger de mort pour le blessé ou une paralysie grave. Enfin, on se sou- viendra que la mort peut arriver brusquement à la suite de la réduction si celle-ci n'est pas soigneusement maintenue. Dans un cas de luxa- tion en avant de la quatrième cervicale, observé par Sédillot, un mou- vement du malade rétablit le déplacement et amena rapidement la mort,

La réduction pour la luxation bilatérale complète consisterait à éle- ver la tête en retenant le tronc par les épaules, et, quand l'extension paraîtrait suffisante, à l'attirer en arrière, tandis qu'avec le genou on repousserait la portion inférieure de la colonne cervicale en avant. Ce procédé, essayé en vain par Gaitokill, a réussi à M. Gosselin sur le cadavre et à Vrignonneau sur le vivant.

Pour la luxation bilatérale incomplète, il convient, quand même il n'y aurait d'autres signes que l'inclinaison de la tête en avant et une paralysie plus ou moins complète des quatre membres, de reporter la tête en arrière et de l'y maintenir par un appareil approprié de cuir, construit sur le moule de plâtre de la région, comme l'a fait une fois il y a quatre ans avec succès M. Péan, sur un jeune malade du docteur Roussin.

Le procédé le plus simple qui ait été proposé dans le cas de luxation unilatérale en avant consiste à appuyer les deux genpux sur les épaules du blessé pour faire la contre-extension, à embrasser le menton avec les deux mains pour attirer la tête en haut d'abord, puis du côté opposé à la luxation. L'apophyse étant ainsi dégagée, on reporte la tête à sa place par un mouvement de rotation. On a même conseillé si l'on a besoin <l'une plus grande force, de faire coucher le malade et d'appliquer sous le menton le plein d'une serviette dont les deux chefs, noués sur la nuque, permettent de faire tirer par deux aides ou même de suspen- dre le malade à un levier.

Deux cas de réduction de luxations en arrière ont été publiés. Le

11 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

premier appartient à Gallin. Ce chirurgien fit tirer sur la tête par un aide et acheva la réduction en repoussant avec les mains les vertèbres luxées. Le second est dû à Wallher, qui opéra et réussit de la même manière.

LUXATIONS DES VERTÈBRES DORSO-LOMB AIRES.

La rareté des luxations des vertèbres dorso-lombaires est en rapport avec le peu de mobilité de ces vertèbres. Celle-ci est presque nulle à la région dorsale, et le point où elle prend le plus d'étendue relative se trouve entre la dixième dorsale et la deuxième lombaire. C'est là aussi que la lésion qui va nous occuper a porté le plus ordinairement : ainsi, sur 13 cas vérifiés à l'autopsie, 5 appartiennent à la douzième dorsale, et 5 autres se partagent entre la dixième dorsale et la première lom- baire.

D'après les renseignements fournis par l'anatomie pathologique, ces luxations présenteraient trois variétés : les luxations en avant, les luxa- tions en arrière et les luxations latérales; mais comme pour la région cervicale, ce sont les luxations en avant qui sont les plus communes.

Le plus souvent les autopsies montrent des déplacements plus ou moins étendus des diverses apophyses et des corps vertébraux, des dilacérations des ligaments et des fibro-cartilages. La moelle est inflé- chie, comprimée ou coupée. Enfin, le plus ordinairement, des fractures des apophyses, des corps des vertèbres et même des côtes viennent compliquer la lésion.

Les causes habituelles de ces luxations sont une chute sur le dos, la région portant sur quelque corps dur et proéminent, une chute sur les fesses, un choc frappant sur le dos courbé. Mais onconçoitque ces causes vulnérantes, directes ou indirectes, doivent être très-puissantes. Les blessés étaient des couvreurs, des maçons tombés d'un lieu élevé ou des carriers victimes d'un éboulement.

Les signes physiques de ces luxations sont l'inclinaison anormale du haut du rachis dans le sens du déplacement, et la déformation locale, consistant en dépressions ou en saillies insolites sur le trajet des apo- physes épineuses. Les symptômes fonctionnels se traduisent par la paralysie des nerfs qui naissent au-dessous du point de la moelle qui est atteint.

Le diagnostic est presque impossible à faire lorsqu'il s'agit d'établir s'il y a luxation sans fracture ou fracture sans luxation. Melchiori pense que le défaut de crépitation, la persistance de la déformation dans les mouvements d'extension ou de flexion du rachis, sont des signes sullisants d'après lesquels on est en droit d'exclure l'idée de fracture, Mais, d'une part, les fractures des vertèbres ne donnent pas

LUXATIONS DES CÔTES. 73

toujours lieu à de la crépitation, et, d'autre part, la crépitation qu'on observerait pourrait tenir à une fracture compliquant la luxa- lion Quant â la persistance de la déformation, c'est là un signe qui est commun aux fractures et aux luxations, et qui ne peut servir à les distinguer.

Cette difficulté du diagnostic doit rendre le pronostic tres-réservé ; car, en raison même de cette difficulté, on est en droit de suspecter certains cas de guérison obtenus en dehors de toute réduction. Il est plus sûr de chercher à réduire, puisque la plupart des sujets chez les- quels la réduction n'a pas été tentée ou n'a pas réussi sont morts au bout d'un court espace de temps, et, bien que Rudiger dise avoir guéri par une extension et une compression soutenues une luxation de la douzième dorsale, nous pensons que les moyens rapides que nous avons indiqués pour les luxations des vertèbres cervicales doivent être préférés.

ARTICLE XXIV.

LUXATIONS DES CÔTES.

Nous ne dirons que peu de chose des luxations des côtes. Que dé- crire, en effet, quand nous n'avons pu rencontrer qu'un très-petit nombre de faits, assez mal décrits, et qui ne sont intéressants que parce qu'ils démontrent la possibilité d'une luxation des côtes avec des déla- brements considérables?

A. Paré admettait la possibilité des luxations des côtes. Il en décrit les symptômes et indique plusieurs moyens pour les réduire, mais il n'en donne aucune observation. J. L. Petit ne dit pas un mot de ce genre de blessure. L'Académie de chirurgie a, d'après une observation qui lui a été présentée par Buttet,. admis trop légèrement une doctrine qu'une attention un peu plus grande aurait fait rejeter. En effet, le cas qui lui a été présenté n'offrait que les symptômes d'une fracture de eôte, et le malade guérit. Nous ne nous arrêterons pas à réfuter l'obser- vation de Buttet; il nous faudrait répéter ce qu'a dit Boyer dans son Traité des maladies chirurgicales.

Astley Cooper admet, toujours sans rapporter d'observation, que dans une chute sur le dos, un corps pointu venant à porter sur une côte pourrait en opérer la luxation. Cela n'est point impossible à la rigueur; mais comme la tête de la côte est protégée par les vertèbres, elle ne saurait être atteinte que difficilement. En outre, l'élasticité et la soli- dité des articulations des côtes avec les apophyses transverses et les corps des vertèbres doivent, à moins de délabrements considérables, rendre extrêmement difficiles ces luxations.

AFFECTIONS T1KS AllTICliLATIONS.

L'extrémité sternale des côtes paraît souvent, d'après Astley Cooper, luxée sur leurs cartilages. Les sixième, septième, huitième cartilages sont sujets à cette altération que les parents attribuent à une chute. Dans ces cas, la courbure des côtes est diminuée et leur portion laté- rale aplatie, par conséquent leur extrémité sternale et leurs cartilages sont portés en avant; cet aspect, ajoute Astley Cooper, est le résultat d'un vice constitutionnel, ce n'est donc pas une luxation de cote.

Le même auteur dit encore que, par suite d'une violence extérieure, l'extrémité sternale de la côte peut se séparer de son cartilage; dans ce cas, que du reste le chirurgien anglais traite comme une fracture de côte, on ne doit admettre de luxation qu'avec une grande réserve. En effet, si l'on essaye de séparer une côte de son cartilage, on ne peut y parvenir qu'en faisant un effort considérable, et il reste toujours une lame osseuse, à la vérité quelquefois très-mince, attachée au cartilage : c'est donc une fracture que l'on produit et non une luxation.

L'anatomie et l'observation clinique permettaient donc de rejeter la possibilité de ce genre d'affection, quand une observation publiée en 1834, dans la Gazette médicale, est venue démontrer, sans toutefois éclairer beaucoup certains côtés de la question, que les côtes peuvent être luxées.

Il s'agit d'un jeune homme robuste, tombé dans une fosse dont on retirait de l'argile. Il fut trouvé deux heures après l'accident affecté de paraplégie, avec douleur dans le dos. Aux environs de la dernière ver- tèbre dorsale, on remarquait une tumeur grosse comme le poing; la nature de l'accident, la paraplégie, firent craindre une fracture de la colonne vertébrale.

Quatorze jours après l'accident, le malade se trouvait mieux, la tumeur du dos diminuait, on diagnostiqua une luxation de la onzième côte. Le malade succomba le lendemain. A l'autopsie, « la colonne verté- brale, séparée du tronc, ne montrait à la dixième et à la onzième ver- tèbre qu'une faible adhérence, due aux fibres musculaires et aux liga- ments déchirés. Ces moyens d'union étant divisés, on trouva le cartilage intervertébral presque entièrement détruit; la onzième côte gauche luxée 'M côte du côté droit tenait à un fragment de la onzième vertèbre dorsale fracturée; l'apophyse articulaire supérieure de cette vertèbre brisée, la moelle épinière, ainsi que la dure-mère, déchirée... l'extré- mité de chacune des deux douzièmes côtes, et l'apophyse transverse de la onzième vertèbre, également fracturées... »

Comment, au milieu d'un délabrement semblable, a-t-on pu diagnos- tiquer pendant la vie une luxation de la onzième côte? Quels sont les signes de cette affection? L'auteur n'en dit pas un mot ; un hasard heu- reux nous semble avoir seul servi le chirurgien : cette observation ne nous paraît donc avoir d'importance qu'en ce qu elle nous démontre la

LUXATIONS DES CÔTES. 75

possibilité d'une luxation de côte. Pour le diagnostic surtout, elle nous parait complètement stérile.

En 1839, Boudet présenta un nouveau cas à la Société anatomique, et à la môme époque, Alcock en rencontra un troisième en Angle- terre. Enfin, en 18M, trois nouveaux cas se présentèrent, et deux d'entre eux furent communiqués à la Société chirurgicale de Dublin. Le troisième, observé par Kennedy, a été publié en France par la Gazette médicale (18M). Mais de ces quelques laits, racontés sans détails, c'est à peine si l'on est en droit de conclure que ce sont les dernières fausses eûtes qui se luxent le plus fréquemment. Quant aux phénomènes obser- vés, ils se bornent à une dépression au niveau des articulations luxées et à une certaine mobilité anormale de la côte déplacée.

Le diagnostic semble pourtant avoir été soigneusement établi dans le cas relaté par Kennedy : la région lombaire était le siège d'une vaste ecchymose; à la place occupée par la tête des deux dernières côtes, on trouvait un enfoncement très-marqué, et une pression exercée sur l'extrémité antérieure de ces mômes côtes faisait distinctement mou- voir leur extrémité postérieure, sans que cette mobilité fût accompa- gnée d'aucune crépitation. Mais cette observation est la seule qui soit explicite; aussi faisons-nous nos réserves.

Dans le cas que nous venons de citer, on appliqua un bandage de corps, et l'on exerça à l'aide d'une compresse graduée une pression méthodique sur l'extrémité sternale des côtes luxées. Trois semaines suffirent, dit-on, pour obtenir une guérison. Pour notre compte, nous attendrons de nouveaux succès pour nous prononcer sur la valeur de ce traitement.

Les cartilages de certaines côtes sont exposés à des déplacements qui peuvent être rangés parmi les luxations. Ghaussier, S. Cooper, Bouisson, de Kimpe, ont rapporté quelques-uns de ces cas. On sait que les prolongements cartilagineux des sixième, septième, huitième et neuvième côtes sont articulés entre eux par leurs bords; le bord infé- rieur de la sixième avec le supérieur de la septième, etc.; des trous- seaux fibreux rares, allant de l'un à l'autre cartilage, des membranes synoviales, sont le seul appareil ligamenteux qui les unit. Suivanl quelques auteurs, parmi lesquels il faut citer Boyer, Martin (de Bor- deaux) et Léger, dans un violent renversement du tronc en arrière, et dans une chute imminente de ce côté, la contraction subite des mus- cles abdominaux, surtout des muscles droits, tend a rompre les libres ligamenteuses qui unissent les cartilages en les repoussant en arrière. D'après ces observateurs, le cartilage inférieur passerai!, en arrière pen- dant 1 efl-brt, et se relevant ensuite pousserait en avant le supérieur qui paraîtrait avoir été déplacé. M. B. Anger a trouvé deux fois sur le cadavre des luxations chondro-costalcs : dans le premier cas, le car-

76 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

tilage était passé en arriére, et dans le second il se trouvait en avant. M. Carbone 11 a présenté à la Société anatomique un exemple de luxation des deuxième, troisième et quatrième côtes sur leurs car- tilages. Or, dit l'observateur que nous venons de nommer, ainsi qu'il arrive dans les fractures des cartilages costaux, il n'y avait pas de déplacement, fait que Malgaigne avait révoqué en doute faute d'au- topsie.

Les signes de cette luxation sont une douleur vive à la région blessée, la saillie du cartilage, la gône de la respiration.

Pour réduire, il suffit de comprimer le cartilage saillant, en faisant renverser légèrement le tronc en arrière ; on aiderait à cette manœuvre, s'il était nécessaire, par une pression bien dirigée. D'ailleurs, les mou- vements d'inspiration et d'expiration sont le plus souvent suffisants pour rétablir les parties dans leur position normale.

Enfin on connaît quatre exemples de luxation des cartilages sur le sternum. Dans ces observations, dues à Ravaton, Mai zotti, Monteggio et Ch. Bell, on a noté une vive douleur, des hémoptysies et un craque- ment sensible, soit à la pression, soit pendant les mouvements d'inspi- ration et d'expiration.

Pour réduire ces dernières luxations, on pourrait profiter, comme nous venons de l'indiquer pour les luxations chondro-costales, d'une inspiration profonde, et l'on maintiendrait la réduction, soit par l'ap- plication d'un bandage de corps, soit à l'aide d'un bandage herniaire.

ARTICLE XXV.

LUXATIONS DU STERNUM.

Les auteurs classiques ont méconnu ces luxations jusqu'à la fin du dernier siècle. A cette époque, un chirurgien de Rouen, nommé Aur- ran, publia, dans le Journal général de médecine (XXXe volume), la pre- mière observation qu'on en connaisse.

Cette observation était à peu près oubliée, lorsque M. Maisonneuve, à l'occasion de deux cas qui se présentèrent presque simultanément dans le service qu'il faisait par intérim à l'Hôtel-Dieu, fit paraître dans les Archives générales de médecine (1842) un travail sur les luxations du sternum. Dans ce mémoire, on trouve, indépendamment des deux observations de M. Maisonneuve, la description d'une pièce patholo- gique tirée du musée Dupuytren, et une quatrième observation recueil- lie par MM. Mannoury et Thore. Quelques mois après la publication du mémoire de M. Maisonneuve, M. Drache présenta à l'Académie de médecine un homme sur lequel on pouvait constater une luxation en

LUXATIONS DU STERNUM. 77

avant et en haut de la deuxième pièce du sternum sur la première. M. Chevann, en 1850, a publié dans l'Union médicale le cas d'un ouvrier plafonneur qui se luxa le sternum en tombant sur les pieds. J'ai moi- même observé un fait analogue. Malgaigne a soigné à l'hôpital Saint- Antoine, pour la môme lésion, un manœuvre qui, en passant d'un bateau à l'autre, était tombé de telle sorte que le haut du sternum avait été frapper le bord anguleux du bateau. Une pièce a été présentée à la Société anatomique. Depuis cette époque, M. Desprez a rencontré un cas de luxation incomplète du sternum en avant, produit par une cause légère. Enfin quelques cas nouveaux ont été rassemblés par M. Ancelot, et d'autres tout dernièrement encore par M. John Brenton {American Journal, 1867). Voilà donc en tout une trentaine de cas. Nous allons les présenter ici sous un point de vue général.

Mais d'abord convient-il d'étudier cette lésion sous le nom que lui a donné Aurran? En d'autres termes, avons-nous affaire ici à une véritable luxation, ou n'est-ce là qu'une simple fracture?

Le sternum se compose de trois par- ties qui sont, en procédant de haut en bas : 1° la poignée; 2° le corps; 3° la pointe. Ces trois os sont articulés entre eux ; dès lors il est évident qu'on aura affaire à une^véritable luxation et non à une fracture, si le déplacement s'opère au niveau de ces articulations, qui jouis- sent de synoviales indépendantes, sans aucune solution de continuité au tissu de l'os, et avant l'ossification qui a lien à leur niveau, par suite des progrès de l'âge. Or, l'examen des observations pré- cédentes résout la question comme l'ont fait Aurran et M. Maisonneuve ; c'est une véritable luxation que nous avons à étudier.

Jusqu'à présent, nous ne connaissons qu'une seule variété : c'est celle qui est constituée par un chevauchement de la deuxième pièce au-devant de la première, et que M. Maisonneuve a appelée luxation du corps du sternum en avant (voy. fig. 21).

Nous ne nions pas la possibilité de la luxation avec écartement des tragments et de la luxation en arrière, mais il n'en existe point d'exem- ple qu on ne pmsse discuter, même en y comprenant celui que des

Fig. 21. — Luxation du corps du sternum en avant.

AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

recherches bibliographiques ont fourni à M. Desprez. Quant à la pièce présentée à la Société anatomique, et OÙ le fragment inférieur était luxé en avant, nous pensons avec M. Houel qu'elle se rapportait plutôt à une fracture du corps de l'os.

Étiologie et mécanisme. — Parmi les causes de cette luxation, les unes sont prédisposantes, les autres occasionnelles.

L'âge n'est pas sans influence. Dans l'enfance, en effet, les os sont flexibles, et cette flexibilité amortit les violences; dans la vieillesse, l'articulation supérieure du sternum est immobilisée, ossifiée; dès lors c'est une fracture qui se produit. C'est donc dans la jeunesse et l'âge mûr qu'ont ordinairement lieu ces déplacements; et, en effet, les ob- servations précédentes avaient trait à des personnes de cet âge.

Une mobilité anormale existant dans l'articulation sternale supé- rieure prédisposerait également à la luxation, que cette mobilité soit congénitale ou accidentelle. Ainsi, chez un jeune homme de vingt-trois ans, qui avait au niveau de la partie moyenne du sternum une douleur d'origine syphilitique, la pression forte et réitérée de la main sur cet os, à l'effet de calmer la douleur, produisit la disjonction des deux premières pièces.

Les causes occasionnelles agissent directement ou indirectement. Les plus remarquables exemples de luxation produite par cause directe nous sont fournis par Aurran et Malgaigne. Dans le cas d'Aurran, la lésion avait été produite par la pression directe d'un barreau d'échelle sur l'os sternal supérieur qu'il avait déprimé vers la colonne vertébrale. Les causes indirectes sont les plus nombreuses : elles agissent tou- jours, suivant M. Maisonneuve, en pressant le sternum par ses deux extrémités, comme cela se voit dans une chute sur la tête, sur la nuque ou les épaules ; en effet, le scapulum, touchant alors le sol, rencontre une résistance qu'il transmet au moyen de la clavicule à la partie su- périeure du sternum, et, d'autre part, les côtes communiquent à la partie inférieure de cet os la pression énorme du poids du corps, accrue de toute la vitesse qu'il acquiert en tombant d'un lieu élevé. Celte pression sera beaucoup plus forte si la colonne vertébrale cède dans un point intermédiaire aux côtes supérieures et inférieures, parce que cette tige se fléchissant transporte sur le sternum une partie du choc qui lui était destiné. Ce mécanisme, indiqué par M. Maisonneuve, nous parait parfaitement acceptable; mais il nous semble difficile de comprendre la luxation dans les cas où la chute, porte sur la partie inférieure du rachis.

Dans les cas où la luxation se produit à la suite d'une chute sur les pieds, la tété, fortement fléchie parle fait du contre-coup, vient heur- ter violemment contre la première pièce du sternum, et. suivant Mannoury et Thorc, il se produit alors, comme pour les fractures

LUXATIONS DU STKHNUM. 79

par contre-coup du rachis, une exagération de courbure et de torsion de ta colonne vertébrale antérieure.

Anatomie pathologique. — Voici ce cpi'on a noté dans les observa- tions mentionnées plus haut : les cartilages des deux premières côtes restent articulés avec la poignée du sternum et semblent avoir suivi son mouvement d'enfoncement, mais se séparent du corps de l'os; et cela se comprend aisément, puisque le cartilage de la deuxième côte s'articule presque exclusivement avec la première pièce, et ne touche le corps de l'os que par une surface très-peu étendue. Les cartilages des troisième, quatrième, cinquième et sixième côtes, qui paraissent également enfoncés, sont souvent fracturés. Le grand surtout ligamen- teux antérieur (nom donné par Meckel aux fibres albugineuses qui se trouvent à la face antérieure du sternum) est déchiré, rompu, tandis que le postérieur se trouve simplement décollé dans la majorité des cas. Le cartilage d'une côte peut être brisé ou refoulé quand il se ren- contre avec le cartilage d'une autre côte. Ce refoulement, dans un cas cité par M. Maisonneuve, était de plus d'un centimètre. Enfin nous mentionnerons les désordres qui se produisent dans les parties du squelette que traverse le choc (fracture de la clavicule, de la colonne vertébrale, etc.), et dans les viscères (déchirure du foie, épanchements intra-crâniens, intra-rachidiens, etc.); mais ces désordres se lient plu- tôt à la commotion générale qu'à la luxation du sternum.

Symptomatologie. — Les malades éprouvent une douleur vive au niveau de l'articulation des deux premières pièces du sternum. Cette douleur est augmentée par la pression et les mouvements respiratoires; elle est attribuée à la déchirure des parties molles et à la pression des os déplacés. Le sternum est raccourci, mais ce signe est beaucoup plus sensible à la vue qu'à la mensuration; la tête est fortement incli- née en avant; le malade est courbé et ne peut se redresser. De cette courbure en avant résulte nécessairement une voussure du rachis et la saillie des apophyses épineuses au niveau du point de flexion. En môme temps, les côtes inférieures font une saillie notable en avant; les deux premières, au contraire, semblent refoulées vers l'épine. Enfin le corps de l'os, venant se placer au-devant de la poignée, y forme une tumeur appréciable à la vue et au loucher, qui se termine brusquement <;> sa partie supérieure, où le doigt s'enfonce et permet de constater une dépression transversale, au fond de laquelle on sent un corps dur et résistant, c'est la poignée du sternum. Ajoutons que les cartilages des troisième, quatrième, cinquième côtes, ayant été entraînés parle corps de l'os dans le mouvement ascensionnel de ce dernier, font comme lui une saillie anormale en opposition avec l'enfoncement des cartilages des deux premières côtes qui n'ont pas changé de position.

Diagnostic. — On ne confondra pas la luxation du sternum avec une

80 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

simple contusion, à cause de l'absence de déplacement dans cette der- nière. On pourrait plus Facilement la prendre pour une fracture, et il est même probable que cette faute a longtemps été commise. Mais, dans la fracture, la déformation est beaucoup moins marquée, et, dans le cas où le fragment inférieur ferait saillie au-devant de la première pièce sternale, on sentirait des rugosités à sa partie supérieure, au lieu de cette surface lisse qu'on sent dans la luxation; déplus, ce fragment inférieur ne s'élèverait pas aussi haut au-dessus des cartilages des secondes côtes. Enfin, quand il y a luxation, il est toujours facile de reconnaître les facettes articulaires de l'extrémité supérieure du corps du sternum, tandis que les limites sont moins précises quand la frac- ture siège au niveau de l'articulation.

Pronostic — Grave, seulement à cause des lésions accidentelles qui l'accompagnent, et qui, dans sept cas, ont causé la mort; car, dégagée de toute complication, elle peut être assez facilement réduite. Dans le cas de M. Drache, cependant, la réduction fut impossible; mais le ma- lade en fut quitte pour une simple difformité. Suivant M. Ancelot, l'innocuité de l'affection tient à la persistance du ligament postérieur.

Traitement. — Il faut réduire. M. Maisonneuve conseille, pour obtenir la réduction, de placer le tronc dans l'extension, puis de le courber en arrière en pressant d'une main sur le menton, et de l'autre sur la symphyse du pubis. Si cette manœuvre était insuffisante, on l'ai- derait par des pressions exercées avec précaution de haut en bas sur le sommet de la pièce inférieure, ou sur les côtés de la poitrine, comme on le conseillait autrefois. Ces dernières pressions auraient pour effet d'allonger les côtes inférieures en diminuant leur courbure, et, par conséquent, de dégager l'os luxé en le portant en avant. On maintien- dra aisément la réduction au moyen de compresses graduées placées sur le fragment inférieur, et fixées par un bandage de corps fortement serré.

ARTICLE XXVI.

LUXATIONS DU BASSIN.

Malgré l'étendue des surfaces articulaires et la solidité des moyens d'union qui unissent le sacrum avec l'os des iles, on a eu quelquefois l'occasion d'observer des luxations du bassin.

On voit souvent dans les derniers temps de la grossesse, et pendant les premiers temps qui suivent l'accouchement, un écartement, quel- quefois assez considérable, du pubis et des os des iles. Nous ne devons pas considérer ce phénomène comme une luxation; nous n'entrerons

LUXATIONS DU BASSIN . 81

donc dans aucun détail à ce sujet; nous ferons cependant remarquer que cette altération peut persister pendant un temps assez long, et quelquefois même être suivie d'accidents fâcheux que nous avons déjà décrits dans le volume précédent parmi les phénomènes qui appartien- nent à la sacro-coxalgie.

On peut admettre plusieurs espèces de luxations du bassin : 1° une luxation du sacrum sur l'os des iles; 2° une luxation de la symphyse pubienne, et, selon que l'os pubis du côté qui a été soumis à l'action du corps contondant est supérieur ou inférieur à celui du côté opposé, on peut dire qu'il y a luxation en haut ou en bas ; 3° une luxation de la symphyse sacro-iliaque; U° une luxation de l'os iliaque dans ses deux symphyses à la fois; 5° une luxation des trois symphyses ou des trois os à la fois.

Ëtiologie et mécanisme. — Nous avons déjà dit que la chute d'un corps pesant sur le sacrum pouvait déterminer la luxation des os du bassin, comme cela eut lieu sur le nommé Binay (1). « Celui-ci appor- tait sur son dos un sac de blé de 350 livres pour le charger dans une charrette sur le derrière de laquelle il appuya d'abord les mains, ensuite la tête sur ses mains, pour mettre le tronc dans une direction à peu près horizontale. Un homme monté dans la voiture devait relever le sac, et l'enlever en le redressant; à peine l'eut-il soulevé qu'il lui échappa et tomba droit sur le dos de Binay, qui n'eut pas le temps de se retirer. » A l'autopsie, on trouva une disjonction d'une des sym- physes sacro-iliaques. Dans ce cas, le sac de blé a dû peser par un de ses angles sur un des côtés du sacrum ; car s'il eût pesé sur le milieu, le sacrum eût été enfoncé en totalité, et comme le corps n'a pu agir que sur une petite surface dans un endroit déterminé, a fallu que le bassin fût fixé par deux points d'appui, et c'est ce qui est arrivé. En effet, le membre inférieur touchait à terre, et le second point d'appui était formé par les mains et la tête appuyées sur le bord de la char- rette.

Dans l'observation de Bassius (2), la luxation a été produite par un violent mouvement en arrière chez un étudiant qui, faisant des armes, était serré de trop près par son adversaire; il y avait, sans contredit, une cause prédisposante dans le relâchement des ligaments.

Une chute d'un lieu très-élevé, et c'est le cas le plus fréquent, peut luxer les os du bassin ; une pression violente, comme celle d'une roue de voiture contre un corps résistant, peut encore être la cause de cette affection. ïénon cite un cas où un écartement violent a produit la luxation de la symphyse pubienne : un jeune homme de dix-huit ans se

(1) Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. IV, p. 91.

(2) Loc. cit., p. 89.

.N::XATON. — PATH. CUIR. f)

82 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

destinait à l'état de danseur, et son maître, pour lui renverser les genoux et les pieds en dehors, le faisait coucher sur le dos. Dans cette situation, il lui posait un pied sur un genou et un pied sur l'autre, puis se balançait. Il lui occasionna ainsi un écarlement du pubis d'en- viron un demi-travers de doigt. C'est du reste par un mécanisme ana- logue qu'ont lieu les luxations de la symphyse pubienne observées chez les canotiers.

Symptomatologie. — Dans la plupart des cas, aussitôt après l'acci- dent, le malade se trouve dans l'impossibilité de marcher, quelque- fois même de mouvoir les extrémités inférieures, principalement le membre du côté où existe le déplacement; la région de l'aine, celle du pubis, et la région iléo-sacréc, sont le siège d'une douleur dont l'inten- sité augmente avec les mouvements; le membre est raccourci et porté en dehors le plus souvent, quelquefois en dedans. Si Ton explore l'os des iles, on trouve que les pubis ne sont pas au même niveau; le pulu's du côté malade est tantôt plus haut, tantôt plus bas que celui du côté sain. L'épaisseur des parties molles qui entourent et unissent l'articula- lion iléo-sacrée empêche de reconnaître dans beaucoup de cas cette luxation en arrière; et ce n'est qu'après un examen très-attentif que Ton peut reconnaître l'élévation et l'abaissement de la crête de l'os des iles. Si l'on essaye de faire exécuter des mouvements au membre infé- rieur, on voit qu'il n'existe que peu ou point de douleur à l'articulation du fémur avec l'os des iles ; les mouvements ne sont point gênés dans ce point ; au contraire, la douleur est très-vive dans les articulations pubienne et sacro-iliaque, où l'on remarque une mobilité quelquefois assez grande. Les malades ne peuvent, en général, se tenir couchés que sur le dos; la station verticale leur est très-pénible ; ils éprouvent souvent du soulagement lorsque, couchés dans leur lit, ils ont le soin de placer les muscles de la cuisse dans le relâchement en sou- levant le genou. Richerand dit avoir observé une rétention d'urine, et a constaté en sondant le blessé un tiraillement de l'urèthre vers le côté malade.

Les luxations du bassin sont toujours compliquées de contusions très-violentes, soit des parties molles qui entourent le bassin, soit du tissu cellulaire , ou des organes contenus dans la cavité pel- vienne, ou de fractures des os des iles, ou du sacrum, comme nous avons pris soin de l'indiquer et de le figurer au chapitre consacré aux fractures. Je possède une observation dans laquelle le pubis était complètement luxé et le bassin fracturé à la partie moyenne à peu près au niveau du trou sous-pubien. Enfin, dans le cas cité par Bassius, il est à croire qu'il y avait déjà un commencement de sacro-coxalgie.

Astley Gooper rapporte plusieurs observations de luxations compli- quées de fractures. Cette complication est fort grave, en ce qu'elle nef

LUXATIONS DU BASSIN. 83

peut se présenter qu'avec des délabrements considérables; mais les accidents qu'il faut surtout redouter sont l'inflammation, la suppura- tion la gangrène même du tissu cellulaire et pelvien, l'inflammation de la vessie ou du péritoine.

Diagnostic. — Il est, dans certaines circonstances, assez difficile ; tel est le cas cité par Binay. Le malade, en effet, après avoir été blessé, a pu continuer ses travaux pendant trois jours ; il était porteur de sacs de farine. Louis suppose qu'en raison de l'élasticité des parties fibreuses, le sacrum serait revenu à sa place, et que le malade n'a succombé qu'aux altérations qui ont été la suite de cette blessure. En effet, il est survenu une violente inflammation de toutes les parties contenues dans la cavité du bassin; le sacrum était dénudé en partie. La maladie n'a été recon- nue qu'après la mort.

On a pu confondre cette affection avec la fracture du bassin, avec la luxation de la cuisse ou avec une fracture du col du fémur. L'erreur de diagnostic peut être facile ; en effet, nous avons vu que la fracture du bassin s'accompagne souvent de luxation des sym- physes sacro-iliaques. Or, dans ce cas, on voit se produire une déformation et des symptômes locaux qui permettent de recon- naître la présence de la fracture. Il en est de même de la fracture du col du fémur. On trouve en effet quelques symptômes communs à cette affection et à la luxation ; mais le siégé de la-douleur, la mobilité anor- male des os du bassin, peuvent mettre sur la voie. La fracture sera facilement reconnue, en ce que la réduction de la fracture du col du fémur est, en général., facile; celle des os du bassin est, au contraire, beaucoup plus difficile, surtout parce qu'elle cause beaucoup de dou- leur au malade. La crépitation fera encore distinguer la luxation du bassin de la fracture du col et de la fracture du bassin, mais il ne faut pas la confondre avec le craquement entendu par quelques malades au moment de l'accident, et que le chirurgien peut quelquefois repro- duire en faisant exécuter certains mouvements ou en cherchant à réduire la luxation.

Pronostic. — D'après ce que nous venons de dire, on peut déjà penser que la luxation des os du bassin est excessivement grave; cepen- dant, si cette affection existait sans contusion extrême et sans déchirure des organes pelviens, il ne faudrait pas perdre espoir de guérir le ma- lade; mais il pourrait arriver qu'il restât de la claudication, tant par suite du raccourcissement du membre que par le défaut de solidité des symphyses sacro-iliaques et pubiennes. On possède deux observations de guérison de cette maladie.

Traitement. — Dans le traitement des luxations du bassin, c'est plu- tôt l'inflammation qu'il faut combattre que le déplacement.

Le malade sera couché sur le dos, les genoux fléchis, afin d'empêcher

8k AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

la tension des muscles qui s'attachent au bassin; le bassin sera entouré à l'aide d'un bandage de corps convenablement serré. La luxation, dans une foule de cas, ne pourra pas être réduite immédiatement, à cause de ' la douleur qu'éprouvent les malades. Il sera même prudent de ne pas faire de tentatives, afin de ne pas augmenter l'irritation déjà causée par une violence aussi considérable. Un traitement antiphlogislique, sai- gnées générales et locales, devra être employé avec énergie au début de la maladie. D'ailleurs, comme le dit Boyer, on sera trop heureux d'ob- tenir la guérison au prix de ce que ce puisse être. On doit donc agir avec prudence. Ënaux(l), dans l'observation qu'il rapporte, parle d'un courrier qui fit une chute de 40 pieds de haut, et se luxa l'os des iles ; la luxation ne fut point réduite, et, lorsqu'on supposa que les accidents n'étaient plus à craindre, on fit marcher le malade avec des béquilles : peu à peu les parties luxées reprirent leur place. Énaux attribue ce phénomène au poids du membre. Au bout de trois mois, le blessé put reprendre son métier.

Après la guérison du malade, on devra, comme l'a fait Thomassin, lui faire porter un bandage qui lui maintiendra solidement le bassin, une ceinture de cuir fort par exemple, mainteuue avec des sous- cuisses, et l'on ne devra se fier complètement à la consolidation des ligaments déchirés qu'au bout de six à huit mois.

ARTICLE XXVII.

LUXATIONS DU COCCYX.

J. L. Petit consacre un article assez long aux luxations du coccyx. Elles ont été mentionnées pour la première fois par Avicenne et dé- crites avec détails par A. Paré. Ce dernier parle de luxations en arrière survenues dans un accouchement laborieux. Celte lésion nous paraît bien difficile dans cette circonstance ; le détroit inférieur du bassin nous semble assez large pour qu'il soit impossible, chez une femme bien conformée, que le coccyx puisse être repoussé en arrière. Ce ne serait donc que dans les bassins très-étroits et dont le sacrum aurait une courbure très-grande, que cette lésion pourrait être observée. Il admet encore des luxations en avant, suivies d'accidents très-graves à la suite de chute sur le siège. Dans ce dernier cas, on ne peut admettre de luxation. En effet, l'extrémité du coccyx se trouve portée en avant, mais n'est pas luxée, et les accidents que J. L. Petit a vus survenir doivent être attribués plutôt à la contusion qu'au déplacement du

(1) Mémoires de l'Académie de Dijon, p. 84.

LUXATIONS DE LA CLAVIUULIi. 85

coccyx. Doit-on s'en fier davantage aux cas rapportés par Job, Guan- mènè, Turner et Ravaton, où les observateurs ont pu être induits à prendre pour une luxation une fracture du coccyx? Les observations plus récentes de Judes et de Léon Boyer laissent elles-mêmes plus d'un doute à ce sujet, et des autopsies bien faites pourront seules dans l'avenir éclairer cette question si longtemps controversée.

Voici les signes que l'on indique comme étant propres à cette luxa- lion : douleur dans la région sacrée, augmentant par la toux, l'éternu- ment; impossibilité de s'asseoir; le doigt introduit dans le rectum sent un vide ou une saillie à la région coccygienne. Enfin, chez quelques malades on a prétendu que des douleurs violentes et persistantes, auxquelles on a donné le nom de coccydynie, pouvaient être consé- cutives au déplacement aussi bien qu'à la fracture du coccyx survenus sous l'influence du traumatisme.

Boyer pense que celte maladie, qu'il est d'ailleurs peu disposé à admettre, se guérit d'elle-même, et que les parties reviennent facile- ment à leur place. Il écarte comme dangereux le principe de remettre le coccyx en place, disant que les manœuvres ne serviraient qu'à aug- menter l'inflammation. Les résolutifs, les opiacés appliqués sur la par- tie douloureuse, le repos, lui paraissaient suffisants pour guérir le ma- lade. J. L. Petit appliquait des compresses graduées pour ramener en avant le coccyx luxé en dehors. Enfin, dans les cas plus récents que nous avons cités, la réduction a été tentée et suivie de merveilleux résultats : instantanément les malades se déclarent guéris et retour- nent à leurs affaires, sans que jamais il se soit produit de récidives. Quelque encourageants que soient ces exemples, il est tout au moins difficile à penser qu'une luxation du coccyx, même complètement réduite, n'ait pas une certaine tendance à se reproduire, et il sera prudent, lorsqu'on fera lever le malade, de le faire asseoir sur un bourrelet, de telle sorte que le coccyx ne puisse appuyer sur aucun corps dur.

ARTICLE XXVIII.

LUXATIONS DE LA CLAVICULE.

Les luxations de la clavicule sont rares comparativement à ses frac- tures. Au dire de Bichat, celles-ci seraient aux premières dans le rap- port de 6 à 1. A quoi tient cette différence? La clavicule est superficielle et participe aux violences exercées sur l'épaule et aux impulsions que subit le membre supérieur. Mais, d'une part elle est unie au sternum et à l'omoplate par des ligaments courts et résistants et, d'une autre

AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

part, elle offre plusieurs courbures qui déterminent plus aisément la fracture que la luxation. Quoi qu'il en soit, la rareté de ces déplace- ments est réelle. EL il est, en effet, telle de leurs variétés dont nous possédons à peine trois ou quatre exemples; de telle sorte qu'on se trouve réduit à dire simplement ce qu'on a observé dans ces cas, se réservant de compléter l'histoire inachevée lorsque de nouveaux faits se présenteront. C'est le parti qu'ont pris les auteurs qui ont écrit sur les luxations delà clavicule, parmi lesquels nous mentionnerons d'une manière toute spéciale Morel-Lavallée, Sédillot, Baraduc, auxquels nous ferons de nombreux emprunts pour composer cet article.

Une première division des luxations de la clavicule se présente natu- rellement, à savoir : luxations de l'extrémité interne, luxations de l'ex- trémité externe. Chacune de ces espèces se divise en plusieurs varié- tés, sur le nombre desquelles les auteurs ne sont pas d'accord. Ainsi, J. L. Petit a admis, pour l'extrémité interne, une luxation en avant, une en arrière et une en haut; Boyer et Sanson, au contraire, n'ont voulu reconnaître que celle en avant. Quant à la luxation en bas, per- sonne ne Ta décrite, personne ne l'a observée, et elle paraît impossible à cause de la présence du cartilage de la première côte, qui fixe la clavicule inférieurement, au point de ne permettre son déplacement dans ce sens qu'après une fracture. Pour abréger l'énumération de ces variétés, nous allons les présenter dans le tableau suivant, peu différent de celui que Morel-Lavallée a tracé dans son Mémoire sur les luxations de la clavicule :

/ 1° En avant. Pré-sternale. 1° Luxations de l'extrémité interne : ] 2° En arrière. Rétro-sternale.

( 3° En haut. Sus-sternale.

!1° Sus-acromiale. 2° Sous-acromiale. 3° Sous-coracoïdienne. 3° Luxations des deux extrémités à la fois ou doubles. Elles sont complètes ou incomplètes.

Voilà les luxations dont on possède des exemples authentiques. Nous allons les étudier dans l'ordre du tableau ci-dessus.

§ 1, — Luxation de l'extrémité interne de la clavicule.

1° Luxation en avant. Cette luxation, niée parDuverney, contestée par Portai, et considérée comme la plus commune par Samuel Cooper, est la seule, avons-nous dit, que Boyer et Sanson regardent comme démontrée. Sans Être aussi commune que la sus-acromiale, quoi qu'en ait dit le chirurgien anglais, elle Test certainement plus que la luxation en arrière et que la luxation en haut.

LUXATIONS DE LA CLAVICULE. 87

Anatomie pathologique. — Si la luxation est complète, tous les liga- ments sont rompus, et la clavicule passe en avant du sternum avec le fibro-cartilage interarticulaire. La portion interne du muscle sterno- cléido-mastoïdien est refoulée en bas, et peut être déchirée, notam- ment dans les cas où elle prend insertion sur l'articulation elle-même. Si la luxation est incomplète, la capsule fibreuse est simplement dis- tendue, éraillée.

Étiologib et mécanisme. — Les causes les plus ordinaires sont une chute sur le moignon de l'épaule; une choie sur le coude écarté du corps (S. Cooper), en un mot toutes les violences qui tendent à porter l'épaule en arrière et un peu en haut. Boyer l'a vue produite sur une jeune personne pendant qu'on lui portait brusquement les épaules en arrière pour l'engager à se présenter avec plus de grâce; et sur un jeune homme, sous l'influence de la même cause, pendant que le tronc était repoussé en avant par un genou appuyé entre les épaules. Desault l'a vue survenir chez un fort de halle, par la pression brusque de la bretelle d'une hotte pesante qui glissait de son support dans un mo- ment de repos, et qu'il s'efforçait de retenir. Richerand cite le cas d'un maçon qui tomba d'un lieu élevé avec le fardeau qu'il portait, et se fit ainsi une luxation en avant. Sanson en a cité un autre exemple chez un homme qui avait été fortement pressé entre une voiture et une muraille, et Môlier chez un enfant qui, au moment de la brusque ren- contre de deux voilures marchant en sens opposé, allait être lancé à terre par la secousse du cabriolet et fut retenu par le bras. J'en ai moi- même observé un cas où elle était produite par un éboulement de ma- çonnerie sur le moignon de l'épaule.

Quel est le mécanisme qui préside à la production de cette luxation ? Il faut, suivant Boyer, que la clavicule vienne toucher la première côte, qui lui fournit à son milieu un point d'appui et la transforme en un levier du premier genre. Ce contact, ainsi que le fait observer Morel- Lavâllée, est bien plus propre à empêcher la luxalion qu'à favoriser sa production. La clavicule est bien un levier du premier genre; mais son point d'appui est à la partie postérieure de la facette du sternum, la résistance aux ligaments antérieurs, tandis que la puissance agit sur son extrémité scapulaire. Tous les efforts tendant à porter les épaules en arrière au delà des limites naturelles font basculer en avant l'extrémité sternale; celle-ci déchire les ligaments antérieurs et s'échappe en avant.

Symptomatologie.— Le matade a éprouvé, au moment même de l'ac- cident, une douleur vive, mais passagère, répondant à l'articulation slerno-claviculaire. Cette douleur est réveillée par les mouvements du bras, qui sont pénibles et bornés, surtout dans l'adduction corn binée avec l'elévalion. L'attitude du blessé est tout à tait semblable

S8 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

h. celle qu'il à dans les cas de fracture de la clavicule; la tête esl iticli- née du côté luxé et l'épaule est portée en arrière. Une tumeur arron- die, dure, superficielle, répondant aux mouvements du scapulum, fait saillie au-devant du sternum, sur lequel elle peut descendre à 3 ou U centimètres au-dessous de la fourchette : c'est la tôle de la clavicule elle-même, qui a quitté sa cavité articulaire; et à la place du relief incompressible qui déborde cette cavité, on trouve une dépression ou un défaut de résistance. La clavicule, suivant Morel-Lavallée, est con- stamment dirigée en avant et en bas, jamais en avant seulement ou en avant et en haut; c'est là un fait constant. Ce déplacement a lieu, non- seulement en avant, mais encore en dedans. L'extrémité interne de la clavicule s'est donc portée en avant, en bas et en dedans. Autour de la clavicule se réfléchit le faisceau interne du sterno-cléido-mastoïdien, pendant que l'externe, dévié en avant et en dedans, est devenu plus saillant. Les creux sus- et sous-claviculaires sont plus profonds que dans Fétat normal; le premier est élargi aux dépens du second. Enfin, il est un signe indiqué par A. Cooper; c'est l'étroitesse de l'épaule, qui se trouve plus rapprochée du sternum.

Tels sont les signes de la luxation complète en avant. Dans la luxa- tion incomplète, la plupart de ces signes font défaut, ceux entre autres qui dérivent du déplacement en dedans. Au niveau de la fossette ster- nale, on trouve une petite tumeur dure, à peu près indolente, sans changement de couleur à la peau, se continuant avec la clavicule, augmentant quand on repousse en arrière l'extrémité scapulaire de cet os, et vice versâ. Suivant Malgaigne, et d'après un cas qu'il a observé en 1838, la clavicule était portée en haut en même temps qu'en avant, déplacement que l'auteur explique en rappelant que la cavité sternale regarde à la fois en haut, en dehors, et même un peu en arrière.

Diagnostic. — On conçoit difficilement qu'on ait pu confondre cette luxation avec une exostose. Boyer, cependant, dit que cette méprise a été commise. L'abaissement de la clavicule luxée, les antécédents et enfin la réductibilité ne permettront pas cette erreur. 11 existe un ca- ractère infaillible pour la distinguer de la fracture de l'extrémité ster- nale, c'est le suivant : Dans la luxation, les deux clavicules ont la même longueur, tandis que dans la fracture le fragment externe est nécessai- rement plus court que la clavicule opposée. Néanmoins, la complication d'une fracture, divisant en deux la tôte claviculaire, pourrait amener quelques doutes. Ainsi M. J. Cloquet a rencontré sur le cadavre une luxation où la tête de l'os, divisée par une fracture verticale, s'était échappée une moitié en avant, l'autre moitié eh arrière, les deux frag- ments formant une espèce de fourche qui embrassait ainsi l'extrémilé supérieure du sternum. Le fragment antérieur faisait corps avec le

LUXATIONS DE LA CLAVICULE. 89

veste de la clavicule, le postérieur en était détaché et avait entraîné avec lui le fibre-cartilage en arriére.

Notons enfin la méprise d'un chirurgien sans doute peu renseigné, qui prit pour une luxation un gonflement inflammatoire de l'extrémité sternale de la clavicule.

Le pronostic de ces luxations est peu grave. Elles se réduisent très- bien, et, lors même qu'elles ne sont pas bien contenues, il reste une simple difformité, et les mouvements se rétablissent parfaitement.

Traitement. — Réduire d'abord la luxation, la maintenir réduite : voilà toutes les indications à remplir. Pour réduire, on saisit les deux épaules de manière à les porter en arrière et en dehors. On complète la réduction en exerçant une pression directe sur la tête de la clavicule, que l'on repousse en dehors, en haut et en arrière. Si cette manœuvre ne réussissait pas, on pourrait faire attirer fortement l'épaule en dehors par un aide, dont une des mains, placée dans l'aisselle, embrasserait la partie supérieure de l'humérus, tandis que l'autre, agissant sur son extrémité inférieure, la ferait basculer. Cette réduction est généralement très-facile;